Kasmet nuo ritmo sutrikimų ar širdies nepakankamumo kenčiantiems pacientams Lietuvoje yra implantuojama daugiau nei 2500 jų gyvybes gelbstinčių prietaisų - stimuliatorių, defibriliatorių-kardioverterių bei širdies veiklą resinchronizuojančių prietaisų; maždaug po 1000 Vilniuje ir Kaune, ~500 Klaipėdoje, dar geras pusšimtis Panevėžyje.

Šis skaičius kasmet auga – ilgėja gyvenimo trukmė, tobulėja technologijos ir galimybės, gydytojų kvalifikacija auga, indikacijos plečiasi; tuo tarpu ligos „jaunėja“, tiek dėl pagerėjusių diagnostinių galimybių, tiek dėl visuomenės sveikatos būklės.

Pačiais kukliausiais skaičiavimais, šiuo metu Lietuvoje turime 40-50 tūkstančių pacientų, gyvenančių su implantuotu širdies veiklą kontroliuojančiu prietaisu. Didelė jų dalis turi gretutinių ligų, dėl kurių jiems periodiškai turi būti (ar potencialiai gali būti) atliekamos įvairios diagnostinės procedūros.

Viena tokių procedūrų – magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), šio tyrimo metu magnetinio branduolių rezonanso būdu gaunami neskaidrių organizmo darinių atvaizdai bei nustatomi patologiniai jų pokyčiai. Tyrimas dažniausiai taikomas smegenų, stuburo, nervų, sąnarių, širdies ir kraujagyslių, navikinėms ligoms diagnozuoti, įvertinti minkštųjų audinių pažeidimą, limfmazgių būklę, kraujotaką. MBR spektroskopija taikoma medžiagų apykaitai smegenyse, navikiniame audinyje tirti. MRT yra ypač nepakeičiamas tiriant smegenų ar stuburo patologijas, onkologinius darinius – kitos alternatyvos, tokios kaip kompiuterinė tomografija, dažnai yra jei ne bejėgės tai bent jau kur kas mažiau informatyvios.

Skirtinga KT ir MRT diagnostinė geba atskirais atvejais

Deja, dėl savo specifikos (tyrimo metu aplink tiriamą pacientą sukuriamas itin stiprus magnetinis laukas), jo negalima taikyti – arba galima tik su didelėmis išlygomis, jei rezultatai atsveria rizikas – daliai pacientų, pvz., turintiems elektrinių širdies stimuliatorių, vidinės ausies implantą, smegenų kraujagyslių aneurizmų gnybtus ar spirales, dirbtinius vožtuvus ar kraujagyslių stentus, neseniai implantuotus dirbtinius sąnarius.

Taip nutinka todėl, kad galingi magnetiniai laukai sukuria ir galingas momentines aukšto dažnio indukcines elektros sroves, kurios sutrikdo elektrinių prietaisų (kokie ir yra implantuojami stimuliatoriai) darbą, kai kurie jų gali būti negrįžtami – dingsta stimuliatoriaus atmintyje saugoma informacija, stimuliatoriaus valdymas ir jo nustatymai gali tapti sunkiai prognozuojami.  Taip pat tai sukelia įvairių metalinių implantų temperatūrinius perkaitimus. Įkaitę implantai sąveikoje su juos supančiais audiniais gali sukelti šių audinių pažaidas – nudegimus, randus ar net nekrozę. Esant 0,5T magnetinio lauko poveikiui, laido-elektrodo temperatūrinis šuolis galis siekti >23˚C, tuo tarpu veikiant 1,5T laukui, šis pokytis gali viršyti 63˚C. Šios pažaidos įtakoja audinių elektrinio laidumo pokyčius (auga surandėjusių audinių elektrinė varža), gali taip pat įvykti laido dislokacija ar net miokardo perforacija; jie gali tapti lemtingi nuo stimuliatoriaus priklausomam pacientui – juk kalbame apie sistemą, grandinę „stimuliatorius-elektrodas-širdis“, kurioje kiekviena grandis yra vienodai svarbi.
 

MRT sukeltų temperatūrinių poveikių iliustracija

Įprastinio stimuliatoriaus „elgsena“ MRT metu

Šiame kontekste dažnai kyla dilema – štai turime pacientą, kuriam dėl jo kardiogeninės būklės reikia implantuoti stimuliatorių; kartu yra akivaizdu, jog jam perspektyvoje kils poreikis atlikti MRT. Pvz, apibrėžtos grupės pacientų, kurių ligos istorijoje yra tokių elementų: metaliniai implantai, ypač senesnio dizaino, su plieno komponentais; onkologiniai susirgimai su jų kontrolės būtinybe; stuburo išvaržos; osteoporozė; insultai.

Dėka mokslo ir technologijų pažangos jau galime jiems padėti. Pvz., Medtronic Inc. kompanijos sukurta SureScan technologija leidžia šios technologijos gaminius – tiek stimuliatorius, tiek ir laidus-elektrodus – saugiai eksponuoti MRT sukeliamuose laukuose (iki 1,5T statikoje). Šias galimybes užtikrina unikalios laiduose-elektroduose naudojamos medžiagos bei magnetinių laukų poveikį slopinantys elementai pačiuose stimuliatoriuose. Tai įgalina spręsti aukščiau minėtų pacientų terapijos problemas.

Greta šių, turime dar ir padidintos rizikos grupes, kuriems kada nors gali tekti atlikti MRT – jauni, aktyvūs pacientai, su ilgos gyvenimo trukmės tikimybe, kuriems dar poreikio MRT tyrimams atlikti, tačiau šio poreikio negalime atmesti ateityje. Šiai pacientų grupei prireikus implantuoti stimuliatorių, verta rinktis su MRT suderinamus laidus-elektrodus, tačiau galima implantuoti įprastą stimuliatorių. Prireikus perspektyvoje atlikti MRT, su MRT suderinamą stimuliatorių galima reimplantuoti bet kada.

Nors ši technologija pasaulyje egzistuoja jau daugiau nei 10 metų, Lietuvoje (o tuo pačiu ir Baltijos šalyse) pirmasis su MRT suderinamas stimuliatorius implantuotas 2012 m. balandžio 12 d. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos.

A.J., g.1950, anamnezėje stabili krūtinės angina, arterinė hipertenzija, kardiopatija, atriovetrikulinė ir kairiosios Hiso pluošto šakos blokada, planine tvarka hospitalizuota EKS implantavimui. Be to, istorijoje urogenitalinė operacija dėl onkologinių procesų. Dėl blokados EKS būtinas, būsima MRT diagnostika taip pat.

Implantavimui pasirinktas Medtronic Ensura DR MRI stimuliatoriaus modelis, implantaciją atliko gyd. Tomas Kazakevičius. Anot T. Kazakevičiaus, didelių iššūkių pati procedūra tikrai nekėlė; iš anksto įvertinti laidų-elektrodų „elgsenos“ niuansai buvo prognozuoti.

Po stimuliatoriaus implantavimo parenkami jo darbo parametrai. Gyd. Tomas Kazakevičius dešinėje, stimuliatorių programuoti padeda Medtronic konsultantas Egidijus Petrauskas

Kur kas daugiau klausimų kilo kaip „gerąją naujieną“ pranešti kolegoms, į kurių rankas ateityje gali patekti pacientė; kaip jiems susiprasti, kokių veiksmų imtis prireikus MRT tyrimą atlikti pacientui su implantuotu Medtronic SureScan tipo stimuliatoriumi? Žinoma, tai bus pažymėta stimuliatoriaus pase. Be to, SureScan gaminiai pažymėti ir rentgeno žymekliais. Rentgenoskopiškai šiuos gaminius taip pat galima atskirti :

Rentgeno kontrolėje matomos MRT suderinamų stimuliatoriaus ir laidų-elektrodų žymės

Prireikus atlikti MRT, šio tipo stimuliatorius būtina prieš tyrimą perjungti į saugų darbo režimą – įjungti SureScan, po to MRT metu pacientas bus saugiai ir priverstinai stimuliuojamas. Atlikus MRT, SureScan režimas išjungiamas ir stimuliatorius vėl dirba su visomis nustatytomis funkcijomis, atmintyje išsaugojęs visą diagnostinę iki MRT sukauptą informaciją. Išjungti SureScan režimą verta, nes šiame režime stimuliatorius netenka kai kurių išplėstinių detekcinių bei atminties funkcijų.

Identifikavus Medtronic SureScan stimuliatorių, MRT atliekantys specialistai turėtų kreiptis į artimiausią gydymo įstaigą, turinčią Medtronic stimuliatorių programavimo įrangą. Šiandien tai mažiausiai keturios ligoninės Lietuvoje – LSMU Kauno klinikos, VUL Santariškių klinikos, Klaipėdos Jūrininkų ligoninė bei Respublikinė Panevėžio ligoninė. Bet kurioje iš šių ligoninių esanti programavimo įranga be vargo atpažins implantuotą MRT suderinamą stimuliatorių ir leis įjungti SureScan režimą. Atlikus MRT, reikėtų šį režimą vėl išjungti – tai vėl leistų prietaisui dirbti maksimaliomis galimybėmis.

Daugiau informacijos: