Dr. Gediminas Jaruševičius

KMU Kardiologijos klinika
Kauno krašto kardiologų draugijos leidinys „Kardiologijos praktika“

Stentų atsiradimą skatino per pirmą pusmetį po atliktos vainikinių arterijų angioplastikos išsivys­tanti arterijų restenozė, kuri buvo nustatoma net iki 40 proc. atvejų. Juos gydytojas turėdavo uždėti ant balionė­lio, todėl grėsmė pamesti stentą procedūros metu buvo didelė. Nuo 1995 m. pradėti gaminti ant ba­lionėlio pritvirtinti stentai (2 pav.).

Pirmųjų stentų trūkumai

1986 Jacques Puel ir Ulrich Sigwart Tulūzoje, Prancūzijoje pirmieji implantavo intrakoronarinį stentą žmogui. 1994 m. buvo aprobuotas pirmasis Palmatz-Schatz stentas klinikiniam naudojimui (1 pav.).

1 pav. Pirmieji Palmaz-Schatz stentai [6]	2 pav. Pirmieji ant baliono uždėti stentai [6]

Po to buvo sukonstruota keliolika generacijų įvairių intrakoro­narinių stentų, tačiau restenozės problema išliko.

Implantavus metalinius intrakoronarinius stentus, kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, restenozė siekia iki 25 proc. Tai dažniausiai pasireiškia per pirmus 6 mėn. po procedūros. Visa tai ska­tino kurti naujus stentus. Nuo 2003 metų naudojami „vaistus išskiriantys“ stentai. Tai yra metaliniai stentai, padengti vaistais, kurie sustabdo endotelio proliferaci­ją ir sumažina restenozės tikimybę iki kelių procentų.

Dabar plačiausiai naudojami Cordis (Cyp­her™) sirolimu dengtas stentas, Boston Scientific Taxus™ paklitakseliu (paclitaxel) ir Medtronic firmos Endeavor™ zotarolimu dengti stentai. Tačiau, implantavus tiek paprastus, tiek vaistais dengtus stentus, būtina ilgai vartoti antiagregantus, būna sudėtingesnės pakartotinės intervencinės proce­dūros, išlieka lėtinės stento trombozės tikimybė.

Todėl paskutiniu metu tiriami rezorbuojantieji stentai, kurie yra pranašesni už metalinius stentus, nes:

• nereikia reguliariai vartoti antiagregantų;
• išvengiama lėtinės uždegiminės reakcijos stento implantavimo vietoje;
• prireikus lengviau praeinama pro stentą;
• galimas teigiamas kraujagyslės remodeliavimasis;
• galimos vainikinių arterijų operacijos stento implantavimo vietoje.

Biodegraduojantieji stentai yra gaminami iš kele­to medžiagų: poliglikolio rūgšties, kuri organizme suskyla per 2–3 mėnesius, poli-l-pieno rūgš­ties, organizme suskylančia per 12–18 mėnesių, poli(d,l-lactide/glycolide)kopolimero, kuris orga­nizme suskyla per 2–3 mėnesius, poliortoesterio, kuris organizme suskyla per 2–3 mėnesius [6].

Stambiųjų kraujagyslių stentai

Elastinis kraujagyslės susiaurėjimas (recoil) yra viena dažniausių būklių, ženkliai mažinančių intervencinio plaučių arterijos stenozės (PAS) gydymo efektyvumą. Todėl balionu išpučiamų stentų nau­dojimas tampa privalomu intervencinio PAS gydy­mo elementu [9,10,12]. Dažniausiai naudojami Pal­maz balionu plečiami stentai (Johnson&Johnson) [10]. Didžiausio skersmens stentai yra išplečiami iki 19–20 mm. Eksperimentais nustatyta, kad implan­tuotas stentas epiteliu turėtų pasidengti per 8–10 savaičių. Epiteliu nepasidengusios jo vietos gali su­kelti trombozes [9]. Plaučių arterijoje implantuoti stentai restenozuoja palyginti retai, tačiau prireikus stentas plečiamas pakartotinai [8,11].

Prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektų uždarikliai

Prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektų šalini­mas naudojant kateterius yra saugi procedūra, kurios sėkmė siekia 93 proc. Dažniausiai naudojami AMPLATZER® ir CardioSEAL® (3, 4 pav.) firmų uždarikliai.

3 pav. AMPLATZER® prieširdžių pertvaros uždariklis [14]	4 pav. CardioSEAL® prieširdžių pertvaros uždariklis [14]

Abu jie turi savų privalumų ir trūku­mų. AMPLATZER uždariklio įstūmimo sistema storesnė nei CardioSEAL, jame daugiau metalo (nitinolio). CardioSEAL uždariklį sudėtingiau centruoti bei atjungti įstūmimo sistemą nuo užda­riklio, be to, yra didelė jo kraštų lūžimo tikimybė. Pasaulyje yra implantuota keli tūkstančiai AM­PLATZER PPD uždariklių.

Procedūros metu ir po procedūros komplika­cijos yra retos, dažniausiai pasitaiko embolizacija, neoptimalus uždariklio implantavimas, uždariklio dislokacija ar pametimas. Rentgenoskopijos trukmė procedūros metu vidutiniškai siekia 13,4 min. [14].

Paskutiniaisiais metais pradėti naudoti BioS­TAR® rezorbuojantieji FortaFlex® kolageniniai uždarikliai, kurie funkcionuoja kaip du maži skėtukai. 90–95proc. atvejų implantas organizme visiškai absorbuojamas, o jo vietą pakeičia jungiamasis audinys. Tokiu būdu mikroembolai nepatenka iš dešiniojo į kairįjį prieširdį ir išvengiama galimų paradoksinių embolijų [5,7].

Vožtuvų transplantavimas naudojant kateterius

Domėjimąsi vožtuvų transplantavimu naudo­jant kateterius skatina tai, kad daugiau kaip 5 proc. vyresnių nei 75 m. amžiaus pacientų aor­tos vožtuvas esti ženkliai sukalkėjęs, tačiau jų būklė yra per sunki chirurginei aortos vožtuvo keitimo operacijai atlikti. Pirmąją aortos vožtu­vo transplantaciją naudojant kateterius 2002 m. balandžio 16 dieną atliko Alain Cribier. Nuo 2007 metų yra gaminami dviejų firmų vožtuvai: CoreValve (5 pav.) ir Edwards Sapien (6 pav.).

5 pav. CoreValve® protezas [4]	6 pav. Edwards Sapien® protezas [4]

2009 metų balandį CoreValve kompaniją įsigijo Medtronic Inc.

CoreValve® vožtuvas yra savaime išsiplečiantis, o Edwards Sapien – balionu išplečiamas ir implan­tuojamas vožtuvas.

Abiejų kompanijų, tiek Edwards, tiek Medtronic vožtuvai gali būti implantuoja­mi tiek retrogradiniu-transfemoraliniu keliu (Medtronic CoreValve vožtuvas rodo puikius rezultatus ir implantuojant jį per a. subclavia), tiek anterogradiškai per širdies viršūnę ar punktavus tarpprieširdinę pertvarą (Medtronic Ventor).

CoreValve® vožtuvas im­plantuojamas per 18 F kateterį ir gali būti 26 ar 29 mm skersmens, tuo tarpu Edwards Sapien® vožtu­vas implantuojamas per 21 F skersmens kateterį ir yra 23 arba 26 mm skersmens. Abiejų vožtuvų implantavimo procedūros sėkmė– 86–88 proc. Mirtingumas 30 dienų laikotarpiu – 12 proc.

2000 m. Bonhoeffer P. perkutaniniu būdu implantavo pirmąjį dirbtinį plaučių arterijos vožtuvą [3,6]. Pastaruoju metu dažniausiai yra naudojami dviejų tipų plaučių arterijos vožtuvai: Edvards Sapien® (6 pav.) ir SIS-COOK PA vožtuvas (7 pav.). Edvards tipo PA vožtuvai implantuojami pažeisto plautinio vožtuvo vietoje. SIS-COOK vožtuvai implantuo­jami distaliau pažeisto plaučių arterijos vožtuvo, prieš tai jį išplėtus ir implantavus stentą vožtuvo vietoje (8 pav.). Intervencinio gydymo rezultatai nesiskiria nuo chirurginio gydymo [10].

7 pav. Melody vožtuvas	8 pav. Melody vožtuvo implantavimo vieta

Mitralinio vožtuvo nesandarumo gydymo nau­dojant kateterius būdas sparčiai pažangėja. Dabar atliekamas antros fazės klinikinis tyrimas naudojant EvalveMitraClip burių plastikos įrenginį. (9 pav.)

Pirmieji MV korekcijos rezultatai (260 pacientų) yra panašūs kaip ir chirurginės MV korekcijos [2].

9 pav. MitraClip® mitralinio vožtuvo nesandarumo korekcijos sistema [2]

Kairiojo prieširdžio ausytės uždarikliai

Esant prieširdžių virpėjimui tromboembolinių komplikacijų tikimybė yra didelė net ir gydant antikoaguliantais. Implantuotas Watchman kai­riojo prieširdžio uždariklis (10 pav.) iš pradžių veikia kaip kraujo filtras kairiajame prieširdyje, todėl jį implantavus ne iš karto uždaromas kairy­sis prieširdis.

10 pav. Watchman kairiojo prieširdžio uždariklis. B raidėmis pažymėti spygliai, kuriais uždariklis prisitvirtina prie prieširdžio sienelės, rodykle – pusė, kuri atkreipta į prieširdį [1]

Po procedūros pacientas turi vartoti antikoaguliantus dar 45 dienas, kol uždariklis vi­siškai epitelizuosis. Vėliau būtina vartoti tik aspi­riną. Klinikinių duomenų, įrodančių Watchman prieširdžio uždariklio efektyvumą, nepakanka. Tikimasi, jog PROTECT AF klinikinis tyrimas pateiks reikalingus atsakymus [1].

Li t e r a t ū r a

1. Block Peter C Percutaneous left atrial appendage closure in patient with atrial fibrillation Nature Clinical Practice Cardiovascular Medici­ne (2006) 3, 456-459.
2. Babaliaros V., Cribier A., Agatiello C.Surgery Insight: current advan­ces in percutaneous heart valve replacement and repair Nature Cli­nical Practice Cardiovascular Medicine 2006, 3, 256-264.
3. Feldman T. Percutaneous valve repair and replacement: challen­ges encountered, challenges met, chalenges ahead Circulation 2006;113:771-773.
4. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50:69-76.
5. http://www.organogenesis.com/news/press_releases/press_relea­se-biostar-release-07092007.html
6. http://www.ptca.org/des.html
7. Mullen Michael J, Devellian Carol A, Jux Christian BioSTAR® bioab­sorbable septal repair implant Expert Review of Medical Devices, November 2007, Vol. 4, No. 6, 781-792.
8. Oñate A, Alcibar J, Inguanzo R, Peña N, Gochi R. Balloon dilation of tricuspid and pulmonary valves Tex Heart Inst J. 1993; 20(2): 115–119.
9. Pelage J-P., El Hajjam M., Lagrange C., Chinet T., Vieillard-Baron A., Chagnon S., Lacombe P. Pulmonary Artery Interventions: An Over­view. RadioGraphics 2005;25:1653-1667.
10. Palacios IF., Percutaneous valve replacement and repair JACC 2004,44(8):1662-1663.
11. Rao PS. Stents in the management of congenital heart disease in pediatric and adult patients. Indian Heart J. 2001;53:714-730.
12. Shaffer KM, Mullins CE, Grifka RG. Intravascular Stents in congenital heart disease: short and long-term results from a large single-cen­ter experience. J Am Coll Cardiol 1998;31:661-667.
13. Sharieff Saleem, Tahir Saghir, Khan Shah-e-Zaman Concurrent Percutaneous Valvuloplasty of Mitral and Tricuspid Valve Stenoses. J Inv Cardil 2005;17: 340-342.
14. Walsh, KP, Tofeig M, Kitchiner DJ, Peart I, Arnold R. Comparison of the Sideris and Amplatzer septal occlusion devices. Am J Cardiol 1999 Mar 15; 933-936.
15. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarte­rial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONA­HA.107.698258. Prieinama: http://circ.ahajournals.org

Susiję produktai: