Pagal Kauno krašto kardiologų draugijos konferencijos „Implantuojamieji prietaisai kardiologijoje“ medžiagą
2008 m. sausio 22 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno krašto kardiologų draugija
Leidinys "Kardiologijos praktika" 

2008, Nr.1

Doc. dr. Aras Puodžiukynas KMU Kardiologijos klinika

Staigi kardialinė mirtis (SKM) – viena dažniausiai pa­sitaikančių mirties priežasčių, pasaulyje nusinešanti apie 3 mln. gyvybių per metus. Pagal apibrėžimą, SKM – tai natūrali mirtis dėl kardialinių priežasčių, prasidėjusi staigiu sąmonės netekimu per vieną va­landą nuo ūmių simptomų pradžios; širdies liga gali būti žinoma, bet mirties laikas ir mechanizmas yra nenuspėjami.

Dažniausias SKM mechanizmas – gyvybei grėsmingos skilvelių tachiaritmijos: 8 proc. – pirminis skilvelių virpėjimas, 13 proc. – torsade de poin­tes skilvelių tachikardijos ir 62 proc. – didelio dažnio skilvelių tachikardijos. Ištikus tokiai skilve­lių ta­chiaritmijai gyvybę žmogui gali išgelbėti tik skubi elektrinė kardioversija, tačiau daugumą tokių būklių pacientai patiria ne gydymo įstaigose, todėl net da­bar pirmojo SKM epizodo metu atgaivinti tepavyks­ta 5–10 procentų pacientų. Antra vertus, bendroje populiacijoje SKM dažnis te­sie­kia 1/1000 gyventojų per metus, todėl taikyti specifines prevencijos prie­mones 999/1000 būtų ne­ekonomiška. Kardiologų uždavinys yra atskirti didelės rizikos pacientų gru­pes ir būtent jiems taikyti specifines SKM preven­cijos priemones.

Lūžis SKM prevencijojeir gydymeįvyko 1980 m., kai Johnso Hopkinso ligoninėje, JAV dr. Levis Watkinsas pirmasis pasaulyje pacientui implantavo Michelio Mirowskio ir Mortono Mowero sukons­truotą automatinį implantuojamąjį kardioverterį defibriliatorių (IKD). Nuo tada IKD dydis ir svoris sumažėjo apie 10 kartų, o naudojant intrakardinių defibriliuojamųjų elektrodų įstūmimo pro venas me­todą implantavimo operacija tapo panaši į elektrokar­diostimuliatoriaus (EKS) implantaciją (1 pav.).

1 pav. Implantuotas kardioverteris defibriliatorius

Šiuolaikiniai IKD yra nedideli, bet kartu labai sudėtingi elektroniniai prietaisai. Per elektrodus, įtvirtintus širdies ertmėse, jie geba sekti kiekvieną širdies susitraukimą ir vertinti intervalus tarp šir­dies susitraukimų, kartu skilvelių susitraukimo daž­nį, ir, atpažinę didelio dažnio skilvelių tachiaritmi­jas, jas nutraukti antitachikardine stimuliacija arba 10–36J kardioversine ar defibriliuojančia iškrova.

IKD sistemą sudaro pats prietaisas, dažniau­siai implantuojamas kairėje poraktikaulinėje srityje po oda, ir nuo jo einantys laidai, fiksuoti širdies ertmėse. Svarbiausias IKD elektrodas yra fiksuojamas dešiniajame skilvelyje. Jo distalinia­me gale esantys kontaktai skirti skilvelių veiklos de­tekcijai bei stimuliacijai bradikardijos metu. Tas pats laidas apie 3–8cm nuo galo turi plačią spiralinę apviją, per kurią įvyksta defibriliuojan­čio impulso iškrova. Dėl didelio defibriliuojančios spiralės ploto defibriliacijos metu srovės tankis nėra toks didelis, kad sukeltų miokardo ląstelių pažeidimą (2 pav.). Antra vertus, intrakardinės defibriliacijos metu elektros srovei nereikia praei­ti tokių didelę varžą turinčių struktūrų, kaip antai odos, krūtinės ląstos sienos, plaučių ir t. t., todėl intrakardinei defibriliacijai pakanka apie 10 kartų mažesnės energijos, lyginant su išorine, transtorakaline defibriliacija.

Kiti prie IKD jungiami laidai priklauso nuo IKD tipo: jei IKD turi bikamerinės EKS (DDD tipo) funkciją, prie IKD yra jungiamas antrasis laidas, fiksuojamas prieširdžiuose. Jei IKD turi ir biventrikulinės, resinchronizuojančios EKS funk­ciją, prie IKD jungiamas ir trečiasis laidas, kuris įprastiniu būdu yra įstumiamas pro vainikinį antį (sinus coronarius) į vieną kairiojo skilvelio šoniniame paviršiuje esančių širdies venų.

2 pav. IKD laidas skilveliuose: A – stimuliuojan­tis ir detektuojantis bipolis. B – defibriliuo­janti spiralė

Detekcijos algoritmas

Laidu, esančiu dešiniajame skilvelyje, IKD nuolat seka elektrinę skilvelių veiklą. Kitaip nei EKS, kuris laukia per retos širdies veiklos, t. y. per ilgų RR intervalų, IKD ieško per dažnos širdies veiklos, t. y. per trumpų RR intervalų. Kaip ir kiekvieno implantuojamojo elektroninio prietaiso, daugybė parametrų gali būti nustatomi išoriniu prietaisu – vadinamuoju programikliu. Vienas tokių parametrų yra dažnis (ir jį atitinkantis RR intervalas), kurį IKD traktuoja kaip skilvelių tachiaritmiją. Pavyz­džiui, gydytojas nurodo, jog skilvelių susitrauki­mų dažniui viršijus 200 k./min. arba RR intervalui esant trumpesniam nei 300 ms, tokį susitraukimą reikia detektuoti kaip skilvelių tachiaritmiją. Vienas ar keli tokie didelio dažnio skilvelių susitraukimai dar nesužadina IKD veikimo, bet jei 16 iš 24 RR intervalų atitinka šį kriterijų, IKD traktuoja, jog prasidėjo skil­velių tachiaritmija, ir paleidžia gydomąjį algoritmą.

Gydomasis algoritmas

Gydytojas, programuodamas IKD, gali nurodyti, kaip šis prietaisas turi veikti detektavus skilvelių tachiaritmiją. Dažniausiai yra nustatomi du gydomie­ji algoritmai, kurieįsijungia priklausomai nuo de­tektuotos tachikardijos dažnio:

• Skilvelių tachikardijos (SkT) algoritmas. Dažniausiai jis nustatomas mažesnio dažnio skilvelių tachikardijoms, pavyzdžiui, jei jų dažnis yra nuo 170 iki 200 k./min. Tokiu atveju IKD, de­tektavęs SkT, bando ją nutraukti dažna stimuliacija. Jei po kelių bandymų sinusinis ritmas negrįžta, įvyksta 10–20 J kardioversinėiškrova.
• Skilvelių virpėjimo (SkV) algoritmas. Jis yra aktyvuojamas esant didesnio dažnio skilveliniams ritmo sutrikimams. Jei skilvelių dažnis viršija, pavyzdžiui, 200 k./min., IKD ritmo sutrikimą traktuoja kaip SkV, todėl nebebando nutraukti jo antitachikardine stimuliacija, bet iš karto defibriliuoja, pavyzdžiui, 15–20J impulsu. Jei SkV nenutrūksta, kartoja defibriliaciją didesnėmis ar maksimaliomis 30–36J ener­gijos iškrovomis.

Jei ligonis iškrovos metu yra sąmoningas, intrakardinė defibriliacija (nors jos energija yra apie 10 kartų mažesnė nei transtorakalinės) yra skausminga, be to, visada sukelia skeleto raumenų susitraukimą taip pat, kaip ir išorinės defibriliacijos metu. Antra vertus, jei įvyksta SkV, nuo jo pradžios iki iškrovos praeina apie10–15 sekundžių: apie 6 se­kundės SkV detekcijai (16 iš 24 dūžių), apie 6–8 sekundės kondensatorių įkrovai (IKD baterijos įtampa yra apie 3,2V, tuo tarpu defibriliuojančiai iškrovai kondensatoriai yra įkraunami iki 600–800 V įtampos). Po to IKD dažniausiai dar 3 dūžius patikrina, ar RR intervalai tebeatitinka SkV kriterijų ir, jei taip – defibriliuoja. Per tokį laiką, įvykus SkV, pacientas dažniausiai jau būna ne­tekęs sąmonės.

Stimuliacijos algoritmas

Kiekvienas IKD kartu veikia ir kaip EKS. Jame galima programuoti įprastinius stimuliacijos parametrus, kaip antai: bazinį stimuliacijos dažnį, stimuliuo­jančio impulso amplitudę, trukmę, jautrumą, PV ir AV intervalus, histerezę ir kt. Ypatingas IKD pro­gramuojamasis stimuliacijos režimas yra post shock pacing, kurį įjungus IKD po defibriliacijos nurodytą laiką, pavyzdžiui, 30 se­kundžių stimuliuoja maksi­maliais energetiniais parametrais: maksimalia sti­mulo amplitude ir trukme, nes po 20–30J iškrovos miokardas gali būti laikinai priblokštas ir nereaguo­ti į įprastinės amplitudės ir trukmės impulsus.

IKD atmintis

Pacientui atvykus pasitikrinti po įvykio ar pro­filaktiškai, išoriniu programikliu visada galima nuskaityti IKD atmintyjenuo paskutinio patikrinimo sukauptą informaciją. Joje yra įrašomi visi epizodai, kuriuos IKD traktavo kaip skilvelių ta­chiaritmiją, nepriklausomai nuo to, ar minėtas epizodas nutrūko savaime, ar IKD paleido gydo­mąjį algoritmą. Gydytojas gali apžiūrėti intrakardinę kiekvieno epizodo elektrogramą, įvertinti RR intervalus, IKD veikimą bei jo efektyvumą (3 pav.). Jei reikia, įvertinus įvykusius epizodus, galima kore­guoti programuojamuosius IKD parametrus.

Taip pat IKD pateikia ir informaciją, sukauptą apie stimuliatoriaus veiklą: kiek širdis veikė pati, kiek veikė stimuliatorius, kokia yra širdies dažnių histogra­ma, kiek buvo prieširdžių tachiaritmijos atvejų ir t. t.

IKD buvo pradėti naudoti antrinei SKM prevencijai, t. y. pacientams, atgaivintiems po pirmojo SKM epizodo. Vėliau buvo pradėta ieškoti kriterijų, rodančių padidėjusią SKM riziką ir kitose pacientų grupėse. Įrodyta, jog spontaninė ilgalaikė ar trumpa­laikė SkT arba elektrofiziologinio tyrimo me­tu suke­liama SkT taip pat rodo didelę SKM tikimybę, todėl tokiems pacientams naudinga IKD implantacija.

2002 m. baigta MADIT II ir 2004 m. – SCD-HeFT studijos įrodė, jog, implantavus IKD pirmi­nei SKM prevencijai, ženkliai sumažėja pacientų, kurių maža kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KS IF ≤ 35 proc.), mirtingumas. Šiepacientų atrankos kriterijai apibendrinti 2006 m. Amerikos kardiolo­gų kolegijos/Amerikos širdies asociacijos/Europos kardiologų draugijos pacientų, sergančių skilvelių aritmijomis, gydymo ir staigios kardialinės mirties prevencijos gairėse.

3 pav. IKD atmintyje įrašytas skilvelių virpėjimo epizo­das, nutrauktas 30J impulsu

Li t e r a t ū r a

1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P et Bonow R (ed.). Braunwald’s Heat Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7-th ed., Philadelp­hia, Elsevier Saunders, 2004, p. 767 - 802.
2. Topol EJ (ed.). Textbook of Cardiovascular Medicine. 2-nd ed. Phila­delphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, p. 1571 - 1596.
3. Kenny T. The Nuts and Bolts of ICD Therapy. Blackwell Futura, 2005, p. 1 - 141.
4. Ellenbogen KA, Wood MA. Cardiac Pacing and ICD’s. 4-th ed. Black­well Futura, 2005, p. 1 - 543.
5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death - executive summary. Eur. Heart J. 2006; 27: 2099-2140