Pagal Kauno krašto kardiologų draugijos konferencijos „Implantuojamieji prietaisai kardiologijoje“ medžiagą
2008 m. sausio 22 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno krašto kardiologų draugija
Leidinys "Kardiologijos praktika" 

2008, Nr.1

Dr. Vytautas Zabiela ​KMU Kardiologijos klinika, Kardiologijos institutas

Širdies resinchronizacinė terapija yra naujas gydymo metodas, skirtas pacientams, sergantiems lėtiniu širdies funkcijos nepakankamumu, išsivysčiusiu sumažėjus sistolinei kairiojo skilvelio funkcijai, gydyti. Jau prieš 35 metus pradėti vykdyti moksliniai darbai skirti kairiojo ir dešiniojo skilvelių susitraukimų veiklos sinchronizavimui.

Pirmasis biventrikulinis elektrokardiostimuliatorius implantuotas 1994 metais Prancūzijoje pacientui, sergančiam lėtiniu širdies funkcijos nepakankamumu. Šio gydymo metodo tikslas – kai­riojo ir dešiniojo skilvelio susitraukimas tuo pa­čiu metu. Biventrikulinė stimuliacija resinchronizuoja kairiojo skilvelio depoliarizacijos trukmę, dėl to gerėja jo kontraktilinė funkcija ir mažėja mitralinio vožtuvo nesandarumas. Klinikiniai tyrimai įrodė širdies resinchronizacinės terapijos naudą gydant pacientus, kuriems nustatytas širdies funkcijos nepakankamumas.

Pacientams, sergantiems sistolinės širdies funkcijos nepakankamumu, dažniausiai nustatomas intraskilvelinio laidumo sutrikimas, atspindintis me­chaninės skilvelių veiklos asinchroniją. Dėl to mažėja sistolinis tūris, didėja mitralinio vožtuvo ne­sandarumo laipsnis, vėluoja miokar­do relaksacija. Panaudojus resinchronizacinę terapiją ankstyvėja kairiojo skilvelio depoliari­zacija bei vie­nmomentiškai susitraukia kairiojo skilvelio pertvara ir šoninės sienelės. Gerėjant intraventrikulinei sinchronijai, gerėja kairiojo skilve­lio išstūmio frakcija, mažėja mitralinio vožtuvo ne­sandarumas bei kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, taip pat didėja dešiniojo skilvelio sistolinis tūris. Nemažiau svarbu ir tai, kad užtikrinama sinchroniška prieširdžių ir skilvelių veikla. Dėl to mažėja slėgis kairiajame prieširdyje, didė­ja kairiojo skilvelio prisipildymas, mažėja kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris.

Širdies resinchronizacinės terapijos indikacijos:
III–IV funkcinės klasės širdies nepakankamu­mas pagal NYHA;
kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis ≥ 55 mm;
sumažėjusi kairiojo skilvelio sistolinėfunkcija, t. y. IF<35 proc.;
QRS komplekso trukmė>130 ms (dažniausiai kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada); jei QRS komplekso trukmė>130 ms, resinchroni­zacija indikuotina pacientams, kuriems yra pa­kankama asinchronija; QRS komplekso plotis >150 ms – specifiškas asinchronijos požymis.

Iš visų pacientų, kuriems yra III–IV funkcinės klasės širdies nepakankamumas, išplitęs QRS kompleksas ir sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija nustatoma 15 procentų atvejų (1 pav.).
 

1 pav. Pacientų, sergančių III–IV funkcinės klasės širdies nepakankamumu pagal NYHA, pasiskirstymas

Tinkamai atrinkti pacientus šiam gydymo metodui taikyti padeda echokardiografija, audinių doplerinis tyrimas bei magnetinio rezonanso tyrimas. Echokardiografijos metu vertinama intraventrikulinė asinchronija, apskaičiuojant intervalą iki išstūmio – nuo QRS komplekso pradžios iki kraujo tėkmės pro kairiojo ir dešiniojo skilvelių išstū­mio trakto vožtuvus pradžios (norma <30 ms). Intraventrikulinė asinchronija nustatoma audinių dopleriniu metodu vertinant intervalą nuo QRS komplekso pražios iki sistolinės bangos piko tam tikramekairiojo skilvelio sienelės segmente(nor­ma <60 ms).

Širdies resinchronizacinės terapijos schema pateikta 2 paveiksle.

2 pav. Širdies resinchronizacinės terapijos schema. DP - dešinysis prieširdis, DS - dešinysis skilvelis, KS - kairysis skilvelis

Norint užtikrinti resinchronizacijos efekty­vumą, būtina tinkamai parinkti kairiojo skilvelio stimuliacijos vietą. Rekomenduojama kairįjį skil­velį stimuliuoti tame segmente, kuriame nustaty­ta vėlyva kontrakcija. Kairiojo skilvelio sistolinė funkcija ženkliau pagerėja stimuliuojant laisvąją kairiojo skilvelio sienelę. Nerekomenduojama kai­riojo skilvelio viršūnės ir priekinės sienelės stimu­liacija.

Efektyviai pritaikius širdies resinchronizaci­nį gydymą, susiaurėja QRS komplekso plotis (3 pav.), pagerėja kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, segmentinėkontrakcija, remodeliuojasi kairysis skilvelis, mažėja mitralinio vožtuvo nesandaru­mo laipsnis, trumpėja izovoliuminio skilvelio susitraukimo laikas, ilgėja diastolė, gerėja miokardo aprūpinimas deguonimi.

3. pav. EKG pokytis efektyvios resinchronizacinės terapijos metu

Resinchronizacinės terapijos nauda vertinta klinikiniais tyrimais. ABRAHAM tyrime lygintas medikamentinio gydymo ir resinchronizacinės terapijos efektyvumas po 6 mėnesių. Nustatyta, jog pagerėjo daugelis širdies funkcijos nepakankamumo laipsnį atspindinčių parametrų (1 lentelė).

1 lentelė. Širdies resinchronizacinės terapijos efektyvumo įvertinimas po 6 mėn.

* p < 0,05, lyginant su kontroline grupe

Resinchronizacinės terapijos nauda įrodyta ir 2005 metais baigtoje CARE-HF studijoje. Šiame tyrime pacientai buvo stebimi net 29 mėnesius po re­sinchronizacijos. Nustatyta, kad, taikant šį gydymo metodą, mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, hospitalizacijos dažnis bei bendras mirtingumas sumažėja labiau, nei gydant tik vais­tais (2 lentelė).

2 lentelė. Resinchronizacinės terapijos nauda CARE-HF studijos duomenimis

* p < 0,05, lyginant su medikamentinio gydymo grupe

COMPANION klinikinis tyrimas taip pat įro­dė re­sinchronizacinės terapijos teigiamą poveikį mažinant bendrą mirtingumą bei mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų (4 pav.).

4 pav. Mirštamumo palyginimas vaistais gydytų pacientų ir širdies resinchronizacinės terapijos grupėse

* p < 0,05, lyginant su medikamentinio gydymo grupe.

Mūsų žinios apie širdies nepakankamumo priežastis ir gydymą nėra iki galo aiškios. Tačiau su kiekvie­na diena atsiranda vis naujų gydymo me­todikų, kurios skirtos pagelbėti pacientams. Ne­seniai atrasta ir jau plačiai pradėta taikyti širdies resinchronizacinėterapija įgalina tikėtis naujų implantuojamųjų prietaisų, skirtų pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, gydyti.

Li t e r a t ū r a

1. Cheuk-Man Yu, David L. Hayes et all. Cardiac resynchronization thera­py. Blackwell Futura. 2006.
2. Kenny T. The nuts and bolts of cardiac resyncronization therapy. Black­well Futura. 2007.
3. Strickberger SA, Conti J, Daoud E, et al. Patient Selection for Cardiac Resynchronization Therapy. Circulation. 2005;111:2146-2150.
4. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines for cardiac pac­ing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2007;28:2256-2295.
5. Bristow MR, Saxon LA, Boehmar J et al. Cadiac resynchronization ther­apy with or without an implantable defibrillator in advaced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.