Pagal Kauno krašto kardiologų draugijos konferencijos „Implantuojamieji prietaisai kardiologijoje“ medžiagą
2008 m. sausio 22 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno krašto kardiologų draugija
Leidinys "Kardiologijos praktika" 

2008, Nr.1

Gyd. Tomas Kazakevičius KMU Kardiologijos klinika

Tobulėjant elektroninei medicinos įrangai bei gerėjant Lietuvos ekonomikai, radosi galimybė pacientams implantuoti elektrokardiostimuliatorius (EKS) – ne tik vienkamerinius ar dvikamerinius, užtikrinančius efektyvią prieširdžių ir skilvelių veiklą, bet ir turinčius įvairias papildomas diagnostines bei gydomąsias galimybes

Ne­tolimoje praeityje gydytojas, tikrindamas EKS veiklą (tai atliekama 1–2 kartus per metus), galė­jo ir privalėjo įvertinti, ar vyksta efektyvi prieširdžių ar skilvelių stimuliacija, t. y. nustatyti dirginimo slenkstį (mažiausią impulso amplitudę, kuri geba sužadinti širdies miokardą kontrakcijai), nustatyti detekcijos lygį (kiek milivoltų dydžio elektrinė nuosava širdies veikla stimuliatoriaus suprantama kaip elektromechaninis susitraukimas), įvertinti EKS bate­rijų būklę, stimulia­cinės grandinės varžą (impe­dansą) bei nustatyti rei­kiamą stimuliacijos dažnį.

Dabar vis dažniau išvysime elektrokardiostimuliatorių patikrinimo protokoluose, jog buvo įjungta širdies su­sitraukimo dažnio adaptacijos funkcija (žymima raide R, pvz.: AAIR, VVIR ar DDDR), kuri įgalina padidinti širdies stimuliacijos dažnį paciento fizinio aktyvumo metu. Ligoniams, kurie serga paroksizminiu priešir­džių virpėjimu ir kuriems implantuotas dvikamerinis (DDD) EKS, įjungiama au­­to mode switch, t. y. auto­matinio stimuliacijos būdo perjungimo funkcija, kada, sutrikus ritmui, aparatas persijungia iš DDD stimu­liacijos į DVI ar VVI tipą. Taip pacientas apsaugomas nuo galimos tachisistolijos, kuri atsirastų detektuojant didelio dažnio prieširdžių veiklą, dalį šio dažnio (kiek užprogramuotas maksimalus skilvelių dažnis) praleidžiant skilvelių stimuliacijai (1 pav.).
 

1 pav. Auto mode switch funkcija. Elektrogramos užregistruotos EKS. Sutrikus ritmui prieširdžiuose (AS, AR), stimuliatorius laipsniškai persijungia (MS) iš DDD į DVI režimą, kartu sumažindamas ŠSD, t. y. skilvelių stimuliacijos (VP) dažnį nuo 120 k/min. (500 ms) iki 81,7 k/min. (734 ms)

Įprasta jau tapo automatinė skilvelinio impulso amplitudės funkcija (autocapture) širdies stimuliatoriuose. Tai įgalina EKS parinkti mažiausią, e­fektyviai skilvelius stimuliuojantį elektrinį impulsą visu pooperaciniu laikotarpiu. Yra žinoma, jog po EKS implantacijos elektrodo ir endokardo kontaktas keičiasi (dažniausiai blogėja, bet gali ir pagerėti). Kol nebuvo šios galimybės, klinicistai užprogramuodavo EKS 1–2 V didesnį nei būtinas impulsą tam, kad, padidėjus dirginimo slenksčiui, išvengtų neefektyvios stimuliacijos ir bradisistoli­jos epizodų. Antra vertus, automatiškai mažinant stimuliacinį impulsą yra galimybė atsirasti efek­tyvios skilvelių stimuliacijos sutrikimams, todėl kartu su autocapture funkcija yra apsaugantis im­pulsas (dažniausiai 4,5 V), kuris kyla tuoj po neefektyvios skilvelių stimuliacijos.

Ko nauja galima tikėtis iš EKS šiandien? Naujas galimybes galima skirti į dvi dalis: diagnostikos ir gydymo. Implantuojamojo širdies elektrokardiostimuliatoriaus, kaip diagnostikos aparato, galimybės pastaruoju metu prasiplėtė labiausiai.

Šiuolaikiniai EKS gali:

• registruoti į EKS atmintį širdies (prieširdžių ir skilvelių) dažnio histogramas (duomenys registruojami iki 14 mėnesių);
• suskaičiuoti, kiek ir kokių ritmo sutrikimų buvo per parą ar mėnesį;
• išreikšti procentais stimuliuotos ir nuosavos širdies veiklos epizodus;
• registruoti intrakardiškai P ir R dantelius, kartu leidžiant diferencijuoti širdies ritmo sutrikimus;
• įvertinti, kaip kinta paros ŠSD (dienos ir nak­ties ŠSD vidurkiai);
• įvertinti ir užregistruoti (kelių mėnesių) paciento fizinį aktyvumą, kuris netiesiogiai rodo jo sveikatos būklę.

Kitaip tariant, šiuolaikinis EKS tampa gana tobula širdies veiklos stebėsenos (monitoringo) sistema, įgalinančia ge­riau parinkti tiek medikamentinį gy­dymą, tiek stimuliatoriaus parametrus.

Vienas labiausiai trukdančių efektyviai širdies stimuliacijai veiksnių yra ritmo sutrikimai, dažniausiai prieširdžių virpėjimas (PV). Paroksizminė jo forma gali būti nediagnozuota, ypač kai ligonis turi atrioventrikulinio (AV) laidumo sutrikimų – visišką ar dalinę AV blokadas, kurios sąlygoja normosistoliją prieširdžių virpėjimo metu. Jeigu per apsilankymą pas gydytoją ritmo sutrikimas neužregistruojamas EKG, telieka, diferencijuojant neaiškios kilmės sveikatos pablogėjimus, remtis anamneze, iš kurios ne visada galima įtarti ritmo sutrikimus. Todėl kyla tromboembolinių komplikacijų grėsmė dėl neadekvataus antitrombozinio ir antiaritmi­nio gydymo. Šiuolaikiniai EKS, taikant stebėseną, gali padėti diagnozuoti PV, užregistruodami, kiek valandų per parą buvo sutrikęs ritmas ir koks buvo vidutinis širdies susitraukimų dažnis (2 pav.).

2 pav. Dviejų mėnesių EKS stebėsenos (monitoringo) duomenys. Viršutinė lentelė rodo, kiek valandų per parą truko PV, o apatinėje - koks vidutinis ŠSD buvo ritmo sutrikimo metu

Įvertinęs vidutinius dienos ir nakties ŠSD bei paciento fizinį aktyvumą, gydytojas gali turėti papildomos informacijos apie paciento sveikatos būklę (3 pav.).

3 pav. Viršutinė lentelė rodo 2 mėn. laikotarpiu be­sikeičiantį vidutinį dienos (pilka spalva) ir nakties (juoda spalva) ŠSD. Nakties ŠSD viršijantį dienos vidurkį galima vertinti kaip buvimą didesnio ar ma­žesnio laipsnio širdies nepakankamumo ar nakties metu pasireiškiančius ritmo sutrikimus. Sinchroniš­kai (apatinėje lentelėje) registruojamas paros fizinis aktyvumas, t. y. kiek valandų per dieną pacientas yra fiziškai aktyvus.

EKS, kaip bradikardijų gydymo sistemos, galimy­bės yra žinomos. Naujovės labiau susijusios su širdies hemodinamikos gerinimu ir prieširdinių ritmo sutrikimų prevencija ir gydymu.

Visiems yra žinoma, kad optimaliausias skilvelių susitraukimas yra pasklidus impulsui nepažeista Hiso pluošto ir jo kojyčių laidžiąja sistema. Atsiradus įvairaus laipsnio intermituojančioms ar pastovioms AV blokadoms, tenka rinktis labiau žmogaus gyvybę apsaugantį skilvelių stimuliaci­jos variantą, prarandant skilvelių sinchronizmą. Skilve­lių ES metu QRS kompleksai pasidaro pla­tūs, t. y. dešinysis skilvelis susitraukia anksčiau nei kairysis (išskyrus tuos atvejus, kada stimuliuojama Hiso pluošto zona). Todėl buvo sukurti implan­tuojamieji EKS, kurie gali optimizuoti stimuliacinį AV intervalą, pailgindami jį tiek, kad esant geram, nors ir intermituojančiam nuosavam AV laidumui (be Hiso kojyčių blokadų) susidarytų galimybė skilve­liams susitraukti sužadinus juos pro normaliąją laidžiąją sistemą (4 pav.).

4 pav. Pailgėjus stimuliaciniam AV intervalui išnyksta skilvelių impulsai, susiaurėja QRS kompleksai

Taip sutaupomos EKS baterijos, pailgėja aparato naudojimo trukmėbei pagerėja skilvelių susitrauki­mo hemodinamika, dėl to neretam pacientui išnyks­ta „kitokio“ ar „nemalonaus“ širdies plakimo pojūtis.

Gydant prieširdinius ritmo sutrikimus EKS gali įvairiais stimuliaciniais protokolais tiek nutrauk­ti prieširdines tachikardijas, tiek užgožiančia stimuliacija neleisti joms kilti.

Tachikardijoms nutraukti implantuojamieji širdies stimuliatoriai gali generuoti kelių rūšių stimuliaciją (ji turėtų būti pa­renkama pagal elektrofi­ziologinio tyrimo duomenis):

• „Burst“ – didelio dažnio (200–400 k/min.) sti­muliacija;
• „Burst+“ – didelio dažnio stimuliacija su eks­trastimulu pabaigoje;
• „Ramp“ – dažnėjanti stimuliacija;
• „50 Hz“ – stimuliacija atitinkanti kintamos srovės svyravimų dažnį (5 pav.).

5 pav. 50 Hz stimuliacija(AP) nutraukia prieširdinę aritmiją. Prieširdžių ritmograma, gauta EKS patikrinimo metu

Tačiau antitachikardinės stimuliacijos funkcija ne­gali išspręsti visų klinikinių situacijų, nes jos efektyvumas nutraukiant prieširdines aritmijas sie­kia apie 54 proc. atvejų (pagal ATTEST studi­jos 2003 m. duomenis), bei nesumažina aritmijų skaičiaus. Ją būtina derinti su medikamentiniu gydymu bei abliacijos operacijomis naudojant katete­rius. Dabar vis daugiau atsiranda EKS su prieširdžių virpėjimo supresijos funkcija.

Šis stimuliacijos algoritmas būna kelių tipų:

• Spontaninį prieširdinį ritmą užgožianti (over­drive) stimuliacija – remiasi tyrimais, įrodan­čiais, kad besikeičiantis ritmo vadovas gali są­lygoti aritmijas.
• Ritmo stabilizavimas norint išvengti „trumpo-ilgo-trumpo“ kardiociklų kaitos po trumpalaikių prieširdinių aritmijų (ekstrasistolių). Po ekstrasistolės sekančios kompensacinės pau­zės metu padidėja slėgis prieširdžiuose, o tai sąlygoja aritmogeninių židinių aktyvavimą. Todėl stimuliatorius, detektavęs ekstrasisto­lę, pradeda stimuliuoti didesniu nei bazinės stimuliacijos dažniu, laipsniškai jį mažinda­mas (6 pav.).
• Post mode switch užgožianti prieširdžių stimuliacija. Nutrūkus prieširdžių virpėjimui dėl anksčiau minėtų priežasčių, kad nerecidyvuo­tų aritmija, taikoma didesnio dažnio ES.

6. pav. „Medtronic“ firmos stimuliatoriaus prieširdžių ritmo stabilizavimo algoritmas. Bazinė stimuliacija 60 k/min. PP1 – prieširdinis patologinis ritmas. Kuo dažnesnis ritmas, tuo ilgiau laipsniškai mažėjančiu dažniu (PP2, PP3, PP4, PP5) EKS adaptuoja stimulia­cinius intervalus, leisdamas išvengti ryškios kardiociklų dažnio kaitos.

Visos šiuolaikinių implantuojamųjų elektro kardiostimuliatorių galimybės įgalina pritaikyti pacientams optimaliausią stimuliacinį algoritmą.