Informuojame, jog svetainėje yra naudojami slapukai (angl. cookies)
Sutikdami, paspauskite mygtuką 'Sutinku'.
Sutikimą bet kada galėsite atšaukti ištrindami įrašytus slapukus savo interneto naršyklės nustatymuose.
Tęsdami naršymą svetainėje jūs sutinkate su slapukų naudojimo sąlygomis.

 

Prof. Hab. Biomedicinos mokslų daktarė
Vanda Liesienė

 

 

Miego apnėjos sindromas

Miego apnėjos sindromas (MAS) visada sukelia daug organinių komplikacijų, tačiau svarbiausia yra didelis mieguistumas dieną. Padidėjęs mieguistumas (hipersomnija) sutrikdo darbingumą ir dažnai būna autoavarijų priežastis. Miego apnėja sukelia padidėjusį dienos mieguistumą 80% žmonių. Mieguistumas didėja dėl pirminių ventiliacijos sutrikimų bei kvėpavimo sustojimų, sukeliamų dauginių prabudimų nakties metu, suardančių miego struktūrą.

Apie 37% ligonių, kurie skundžiasi nuovargiu ir galvos skausmais ryte, mieguistumu, pablogėjusia atmintimi bei sumažėjusiu darbingumu, miego metu sutrinka kvėpavimas – dažniausiai prasideda miego apnėja.
Tad būtina laiku diagnozuoti miego apnėją ir skirti gydymą.

 

Epidemiologija

MAS dažniausiai diagnozuojamas apie 50 metų vyrams. Šį sindromą ypač sunkina nutukimas. Mažiau serga moterys – santykis 1:8. Remiantis apklausos tyrimais, nurodoma, kad MAS nustatoma 10% gyventojų. Daugiausia sutrikimų būna brendimo ir menopauzės metu. Ambulatorijoje stebint  monitoriuje kvėpavimo rodiklius visą parą, 25,9% gyventojų buvo nustatytas netaisyklingas kvėpavimas. Literatūros duomenimis, miego apnėjos rizikos veiksniai yra amžius (per 50 metų), antsvoris, padidėjusi kaklo apimtis, paveldimi morfologiniai, anatominiai žandikaulių ir gerklų ypatumai, alkoholinių gėrimų vartojimas.

Centrinės kilmės apnėja dažnai būna naujagimių staigios mirties priežastis. Remiantis naujausiais tyrimų duomenimis, MAS sukelia naktinio košmaro (terror nocturnus) priepuolius paaugliams.

Atlikus epidemiologinius tyrimus, nustatyta, kad apie 38% sergančiųjų MAS gali neturėti antsvorio ir apie 9% yra normalus svoris. Vadinasi, ne mažiau MAS atsirasti yra svarbu veido ir kaklo morfotipas, ypač storas ir trumpas kaklas.


Klinika

Miego apnėjos sindromas (MAS) kliniškai apibūdinamas knarkimu, sutrikusiu kvėpavimu naktį, dideliu mieguistumu dieną. Be to, miego apnėja naktį sukelia širdies veiklos sutrikimą, o dieną silpnina suvokimą ir atmintį.

Susirgus mažėja darbingumas, prasideda mieguistumas. Mieguistumas vertinamas naudojantis skalėmis, kurios sudarytos remiantis subjektyviais asmens pojūčiais (Epworth‘o skalė). Užmiegama vairuojant automobilį, skaitant. Vėliau mieguistumas apima ir darbo metu, sunkėja protinė veikla, gyvenimas šeimoje bei socialinis bendravimas. Jei mieguistumas, remiantis Epworth‘o skale, didesnis nei 10 balų, būtina atlikti objektyvius mieguistumo tyrimus. Kitas MAS simptomas – galvos skausmai rytais, kurie trukdo darbo pradžią. Juos jaučia 20% sergančiųjų MAS, tačiau jie nėra specifiški. Aukštosios nervinės veiklos sutrikimai yra dažni ir pasireiškia susilpnėjusiu dėmesiu bei atminties sutrikimais. Kitas taip pat dažnas simptomas yra lytinės veiklos susilpnėjimas, dažniausiai libido ir potencijos mažėjimas.

Dažnai kliniką sunkina MAS komplikacijos – tai širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, širdies ir kvėpavimo sistemos dekompensacija, jos sukeltas dusulys.

Be šių dienos metu pasireiškiančių simptomų MAS turi daugiau savitų naktinių simptomų – garsus, pliaukšintis knarkimas, kuris trunka daugelį metų. Tai trukdo aplinkiniams, nes tarp kvėpavimo pertraukėlių girdimas triukšmingas knarkimas – tai pastangos atgauti kvėpavimą. Kitas dažnas MAS simptomas – naktinė poliurija. Asmenys, kuriems numanoma MAS, keliasi šlapintis naktį 2-3 kartus. Sergantieji naktį daug prakaituoja, miegodami kalba (somniloquia), prabunda susijaudinę ir sutrikę, atlieka automatiškus judesius, kartais net vaikščioja (somnambulizmus).

MAS gali būti numanoma net 62%, jei poligrafijos metu nustatomas apnėjos indeksas siekia iki 25 kg/m2, apnėjos galimybė būna sumažėjusi devyniais procentais.

Diagnozei pagrįsti miego metu užrašomi kvėpavimo rodikliai. Poligrafijos tikslas yra diagnozuoti apnėją, jos rūšį ir sunkumą, trukmę, deguonies prisotinimo kraujyje sutrikimą. Ne mažiau svarbu kartu užrašyti ir EKG, nes nakties metu gali sutrikti kvėpavimas ir širdies ritmas. Atlikus šiuos tyrimus, galima nustatyti kvėpavimo sutrikimų priežastis ir skirti reikiamą gydymą.


Miego apnėjos rūšys:
Atsižvelgiant į miego apnėjos priežastis, jos skirstomos į tris rūšis.
 

1. Obstrukcinė, kuri prasideda susiaurėjus kvėpavimo takams. Nustatoma 84% sergančiųjų. Apnėja trunka iki 1min.
2. Centrinė, kuri prasideda sutrikus kvėpavimo nervinei kontrolei miego metu. Nustatoma 3-10% žmonių, dažniau 2 LM (lėtojo miego) stadijos arba užmigimo metu. Jos trukmė – 10-25 sek.
3. Mišrioji, kuri prasideda dėl obstrukcinės ir antrinės apnėjos kartu, sudaro apie 13%, trunka iki 2 min., dažniau atsiranda PM (paradoksinis miegas) metu.


Atlikus miego poligrafiją, diagnozuoti apnėją nesunku. Obstrukcinės apnėjos (OA) metu diafragminis kvėpavimas tęsiasi, nors oras pro gerklas ir nosį nepraeina (1 pav.). Kartais būna keli iškvėpimai neįkvėpus. Tai vadinamasis vožtuvo simptomas, nes kvėpavimo takai atsiveria dėl ekspiracinio slėgio, o neįkvepiama dėl kvėpavimo takų kolapso. Centrinės apnėjos (CA) metu nutrūksta kvėpavimo pastangos, o kvėpavimo kreivė neužrašoma jokiame taške. Mišriosios apnėjos prasideda kaip centrinės, o tęsiasi kaip obstrukcinės. Kartais būna tik hipopnėja, t.y. kvėpavimo amplitudės sumažėjimas, kuris gali klaidinti tyrinėtoją. Hipopnėjos metu ventiliacija sumažėja iki 50%. Jos vertinamos iš kvėpavimo kreivės amplitudės, bet svarbu ir kintamas O2 prisotinimas. Ryškus O2 prisotinimo sumažėjimas, esant dauginėms hipopnėjoms, yra ne mažiau pavojingas kaip apnėjos.

Hipopnėja ir apnėja laikomos patologiniais simptomais, jei jos trunka ne mažiau kaip 10 sek. Lėtojo miego metu apnėja trunka 30-40 sek. O PM metu jos dažniausiai trunka ilgiau kaip 60 sek. Kartais apnėja gali būti daugiau kaip 2-3 min. MAS diagnozė nustatoma, jei apnėjos indeksas 10, 15-20% sumažėjęs deguonies prisotinimas, yra tipiški ligos simptomai. Sergant MAS, apnėjos indeksas būna didesnis kaip 30 ir siekia 50-60 per valandą. Tai jau sunki ligos forma.
 

Obstrukcinė miego apnėja

Matyti nosinio kvėpavimo nutrūkimas pirmojoje kreivėje ir kvėpavimo pastangos krūtininėje kvėpavimo kreivėje. Apnėjos pabaigoje, atgaunant kvėpavimą, aktyvuojasi raumenys ir EEG matomos prabudimo reakcijos.


Klinikinės MAS stadijos

Skiriamos keturios ligos stadijos.

0 stadija – ikiklinikinė stadija. Žmogus knarkia viso miego metu, nesvarbu, kokia kūno padėtis, 2-oje LM stadijoje prasideda sporadinės apnėjos ar hipopnėjos, atsiranda plautinės arterijos hipertenzija, naktį dažnai staigiai kinta širdies ritmo dažnis – tai vadinamasis padidėjęs kardioreaktyvumas.
I stadija – pradinė MAS forma. Snausdamas žmogus knarkia. Dieną pacientą kankina mieguistumas, naktį blogai miega, apnėja kartojasi 2 LM stadijos ir PM metu. Atsikėlęs ryte žmogus blogai jaučiasi, būna pavargęs.
II stadija – atviroji ligos forma. Apnėja gali atsirasti per visas miego stadijas. Po apnėjos garsiai, triukšmingai, su didele jėga įkvepiama, nakties metu sutrinka širdies ritmas.
III stadija – sudėtinga forma. Hipoventiliacija būna miegant ir dienos metu atsiranda cianozė, policitemija, plautinė širdis, kepenų edema, optinio nervo papiloedema, o naktį – paroksizminis prieširdžių virpėjimas, asistolija.

 

Klinikinių simptomų reliatyvusis dažnis, sergant miego apnėja (proc).

Triukšmingas knarkimas

95

Dienos mieguistumo priepuoliai

90

Išsimiegojus nesijaučiama pailsėjus

40

Neramus miegas

40

Rytiniai galvos skausmai

30

Naktinis dusulys

30

Lytinio potraukio sumažėjimas

20

Rytinio girtumo pojūtis

5

Kojų čiurnų tinimai

5

Naktinis šlapinimasis

2

 

Miego pakitimai

Atsiradus miego apnėjai, sutrinka miego vientisumas, žmogus dažnai prabunda, sutrinka vidinė miego struktūra. Todėl ryte jaučiamas nuovargis.

Atlikus poligrafinius miego tyrimus, nustatyta, kad budrumas ir ventiliacija labai susiję. Jau užmiegant mažėja ventiliacijos amplitudė. Po apnėjos priepuolio pradėjus kvėpuoti visada prabundama (arousal), tai matyti iš elektroencefalogramos. Dažnai toks prabudimas yra labai trumpas ir slopinamas elektromiografinių artefaktų. Prabudimo dažniausiai nesuvokia pats tiriamasis, tik ryte jis skundžiasi prastu miegu. Užmiegant vėl prasideda apnėja, ir taip kartojasi visą naktį. Prabudimai, trunką mažiau kaip 1 min., vadinami mažaisiais prabudimais. Taigi, miegas sutrikęs, susideda iš paviršutinės LM stadijos, o aprašytieji mažieji prabudimai būna apie 100 kartų per naktį. Kartais prasideda ir lėtojo miego 3-4 stadija, bet jos trukmė mažėja nakties metu. Tuo metu, dėl viršutinių kvėpavimo takų padidėjusio intratorakalinio slėgio, įkvėpimo metu žmogus be paliovos knarkia. Knarkiama ir gulint ant šono, t.y. knarkimas nepriklauso nuo kūno padėties.

Rytinis miegas, susidedantis daugiau iš paradoksinės fazės (PM), taip pat sutrinka dėl pasikartojančios apnėjos, nes jos ilgesnės kaip LM metu. Taigi visas PM laikas sutrumpėja, dažnai pats perėjimas į PM yra susijęs su centrine apnėja, o po to vėl grįžtama į LM ir netenkama viso PM ciklo. Sąsaja tarp kvėpavimo ir miego ypač išryškėja antrojoje nakties pusėje, todėl užrašant tik dalį nakties miego, galima nustatyti netikruosius apnėjos atsiradimo požymius. Trūkstant PM, blogėja atmintis ir suvokimas.

Miego metu reikia stebėti ne tik miego vidinę struktūrą, bet ir ligonio elgesį, judesių skaičių. Judesiai gali sukelti kvėpavimo nereguliarumą ir širdies ritmo kitimą. Taigi būtina objektyviai vertinti duomenis. Ligonis gali būti stebimas vaizdo kamera tiesiogiai – kreivėje žymima jo padėtis, judesiai. Tirti galima ir naudojant judesiams užrašyti čiužinius su pjezodavikliais. Ypač svarbu nustatyti ligonio padėtį. Dažnai obstrukcinės apnėjos prasideda tik gulint ant nugaros. Atsigulus ant šono, išlieka tik hipopnėjos, mažėja knarkimas arba kvėpavimas visiškai sunormalėja. Žinant padėties duomenis, galima išvengti daug klaidų diagnozuojant kvėpavimo sutrikimus.

 

MAS diagnostikos kriterijai


1. Apnėjos indekso nustatymas.
Nustatant miego apnėjos diagnozę, reikia įvertinti apnėjos indeksą – apnėjų skaičių per miego valandą. Ribinis indeksas, ypač nustatant vyresnio amžiaus žmonių diagnozę, buvo pasiūlytos septynios apnėjos per valandą. Jeigu yra apnėja ir hipopnėja, jų reikšmės sudedamos. Kritinis bendrųjų pakitimų indeksas yra tarp 10-20 priepuolių per valandą. Šie kriterijai yra svarbūs vertinant ligos sunkumą ir jos epidemiologinį paplitimą. Klinikoje dar svarbiau yra įvertinti deguonies prisotinimo sutrikimus nakties metu bei kvėpavimo takų padidėjusį pasipriešinimą. Vertinama: ventiliacija, oro tėkmė pro nosį, burną, gerklas, kvėpavimo pastangos, t.y. diafragmos judesiai, procentinis O2 prisotinimas kraujyje ir širdies ritmo kitimas. Šiuos tyrimus turi atlikti įgudę darbuotojai, naudojama mažiausiai trys kvėpavimo rodikliai, kuriais galima užrašyti gerklų, krūtininį ir diafragminį kvėpavimą. Jei nustatoma tipiška MAS klinika, mažas deguonies prisotinimas kraujyje, nors objektyviai diagnozuojamos tik hipopnėjos, mažas apnėjos indeksas, žmogus neserga kitomis ligomis, vis tiek gydymą reikėtų pradėti nuolatiniu oro spaudimo aparatu (angl. continuous positive airway pressure – CPAP). Po kelių gydymo procedūrų ligos požymiai turi sumažėti. Ligoniai iš pradžių „kratosi“ aparato, bet greitai (po 1-2 naktų) pagerėjus savijautai, suvokia CPAP svarbą ir prie jo pripranta.


2. Miego struktūros įvertinimas.
Miego sutrikimų gydymo centrų asociacija siūlo: diagnozuojant MAS, reikia nustatyti ar nerviniai procesai nepakitę, t.y. įvertinti miego ciklo makrostruktūrą (EEG ypatumus). Prasidėjus MAS, pirmiausia sutrinka lėtojo miego fazė. Ji ne tik trumpėja, bet jos ir nebūna vakarinių ciklų metu, tačiau gali pasireikšti trumpomis valandėlėmis visuose cikluose. Dėl to sutrinka visi neuroendokrininiai ir mediatoriniai procesai (pvz. Somatotropinio hormono išsiskyrimas) bei pakinta vegetacinė reguliacija. Esant centrinėms ar mišrioms apnėjoms, sutrinka PM fazė – labai sutrumpėja.

Obstrukcinės ir centrinės miego apnėjos metu kvėpavimas atsinaujina tik prabudus arba susilpnėjus miegui. Prabundama dešimtis ir šimtus kartų per naktį, todėl visiškai suardomas miego vientisumas. Žmogus jaučiasi ryte pavargęs, mieguistas dieną, o vėliau – silpniau sutelkia dėmesį, silpnėja atmintis. Jeigu apnėja prasideda užmigimo metu, sukeliama lėtinė nemiga. Iš šių veiksnių matyti miego struktūros objektyvaus vertinimo svarba. Be to, svarbu nustatyti miego struktūros kitimus gydant apnėjas CPAP. Ligoniui sveikstant, prailgėja LM fazė.


3. Veido, kaklo ir gerklų morfologijos įvertinimas.
Nustatant MAS kliniškai svarbu įvertinti visas galimas viršutinių kvėpavimo takų anomalijas, dėl kurių susiaurėja kvėpavimo takai ir oras sunkiau patenka į plaučius. Būtina nustatyti viršutinių kvėpavimo takų morfologinius įpatumus (pav):

  • gomurio skliauto aukštį ir formą (gotikinės arkos formos gomuryje sukeliami oro sūkuriai);
  • gomurio liežuvėlio ilgį ir plotį;
  • naujų burių, jungiamojo audinio išaugų atsiradimą žiotyse;
  • migdolinės liaukos padidėjimą;
  • siaurą gerklų praėjimo angą;
  • didelį liežuvį arba liežuvio pamato liaukų padidėjimą;
  • trumpesnį apatinį žandikaulį (micrognathia) ir netaisyklingai (paralelūs) išsidėsčiusius krūminius dantIs.

Žiočių morfologiniai pakitimai, sukeliantys miego apnėjos atsiradimą

Kairėje – norma, dešinėje: 1 – aukštas, siauras gomurys. 2 – liežuvėlio sustorėjimai ir prailgėjimai. 3 – žiočių burės išaugos. 4 – migdolinės tonzilės. 5 – gomurio suvešėjimai. 6 – liežuvio pagrindo tonzilių padidėjimas. 7 – mažas smakras (micrognathia)

 

Svarbūs ne tik morfologiniai gerklų, bet ir nosies polipai. Pašalinus nurodytas anomalijas, veiksmingai gydoma MAS, ypač vaikų. Seragnčiųjų MAS dažnai būna pakitęs liežuvėlis – praplatėjęs arba pailgėjęs. Taip pat nustatoma antgerklio žuvis (macroglassia). Ištyrus žiotis, gomurį ir ryklę, pagrindžiamas geras oro praeinamumas viršutiniais kvėpavimo takais. Miego apnėją gali sukelti ne tik ryklės skliauto, bet ir pačios ryklės išilginis susiaurėjimas visose jos dalyse: viršutinėje, vidurinėje ir apatinėje. Ryklė susiaurėti gali dėl pogleivinio fibrozinio sluoksnio ir raumenų pokyčių. Padidėjus gerklų pasipriešinimui ir sumažėjus oro įkvėpimo/iškvėpimo santykiui 50%, atsiras gyvybinio plaučių tūrio kritinių pakitimų.


4.  Cefalometrija – rentgenotomografijos (KT) ir branduolinio magnetinio rezonanso (BMR) tyrimai.
Šie tyrimai atliekami norint patikslinti poliežuvinio kaulo bei viso liežuvio masės ir žandikaulių kaulinio aparato ašis. Cefalometrinių tyrimų tikslas – įvertinti gerklų susiaurėjimą, ypač vidurinės jo dalies (3 pav.) Profilinės KT nuotraukos vertinami skersiniai ryklės matmenys kas 8 mm. Normalus liežuvio šaknies ryklės diametras yra 3-4 cm2, antgerklio 2-3 cm2. Sumažėjus diametrui iki 1,5 ir 1 cm2, diagnozuojamas kritinis susiaurėjimas. Taip diferencijuojamos kaulinės arba liežuvio masės anomalijos. Remiantis duomenimis ir išvadomis, sprendžiama operacijos svarba.

 

Papildomi MAS nustatymo tyrimai


1. Užmigimo trukmė (latentiškumas) arba atvirkščiai – sugebėjimas išlikti budriam padeda objektyviai įvertinti dienos mieguistumą arba nustatyti esamą mieguistumą, kurio pats pacientas gali nesuvokti ir nesiskųsti juo.
Užmigimo trukmė vertinama standartizuotu pakartotinio užmigimo testu. Ligonis guldomas tamsiame kambaryje kas 2 val., pradedama 9 val. ryte, ir iš poligrafinių kreivių nustatoma užmigimo akimirka. Jeigu ligonis neužmiega per 20 min., jis keliamas iš lovos ir vėl guldomas po 2 val. Testas atliekamas penkis kartus per dieną (9, 11, 13, 15, 17 val). Normaliai žmogus užmiega per 15-18 min. ryte ir greičiau, jei guldomas 14-16 val. po pietų. Mieguistumas diagnozuojamas, jei miego trukmė sutrumpėja ir pacientas užmiega greičiau kaip per 7 min. Esant dideliam MAS indeksui, užmigimas visų penkių matavimų metu sutrumpėja iki 3-5 min.

Sugebėjimas išlikti budriam 20 min. tokiomis sąlygomis labiau atspindi CNS būdravimo sistemų pajėgumą ir sugebėjimą dirbti dienos metu. Šis testas atliekamas kaip ir ankstesnis, bet tik tiriamasis sėdi tamsiame kambaryje. Vertinami visi penki matavimai.


2. Kvėpavimo funkcijos vertinimas.
Tyrimas svarbus nustatant gyvybinį plaučių tūrį, ventiliacijos 
galimybes bei kvėpavimo takų pasipriešinimą. Nesant objektyvių kvėpavimo takų pakitimų, jų pasipriešinimo dydis matuojamas monitoriumi – visą naktį stempliniu elektrodu užrašoma kvėpavimo kreivė ir intratorakalinis slėgis.
 

Viršutinių kvėpavimo takų anatominė sandara

Rodyklės – oro takas / maisto takas, 1 – nosies ertmė, 2 – burnos ertmė, 3 – gerklų ertmė, 4, 5, 6 – ryklės nosinė, burnos ir gerklinė dalys, 7 – kietasis gomurys, 8 – minkštasis gomurys, 9 – liežuvis, 10 – antgerklis. Oro srauto pakitimai obstrukcinės apnėjos metu atsiranda visoje ryklėje (4, 5, 6)


Ligos eiga yra tipinė. Dėl nuolat padidėjusio plaučių arterijos krūvio atsiranda arterinė hipertenzija (apie 50%), padidėja kardioreaktyvumas ir tachikardija. Padidėjęs kardioreaktyvumas miego metu rodo pasikeitusį simpatinės/parasimpatinės nervų sistemos pusiausvyros santykį. Būdingas šlapinimosi didėjimas nakties metu yra tarsi apsauginis mechanizmas, mažinantis kraujo tūrį ir kraujospūdį. Tai priklauso nuo natriurezinio peptido (atrial natrium peptide) didėjimo kraujyje, sukelto plautinės arterijos hipertenzijos.

 

Širdies ritmo sutrikimai dėl miego apnėjos

A – sinusinė bradikardija, pereinanti į tachikardiją atgavus kvėpavimą (miego metu padidėja kardioreaktyvumo požymiai)
B – asistolijos atsiradimas, užsitęsus obstrukcinei apnėjai

C – miego apnėjos sukeltas prieširdžių virpėjimas

 

Apie 10% sergančiųjų prasideda policitemija. Nuolatos didėja simpatinis vegetacinės nervų sistemos tonusas, kuris sukelia ryškią periferinę vazokonstrikciją, o smegenų – vazodilataciją, dėl to smegenų perfuzija lėtėja net dienos metu. Tai rodo dėl ligos sutrikusius autoreguliacinius smegenų kraujotakos mechanizmus ir yra viena iš smegenų leukoaraiosis atsiradimo priežasčių. Jei apnėjos indeksas didesnis kaip 7, apie 20% sergančiųjų nustatoma proteinurija. Jei apnėjos indeksas didesnis kaip 20, o liga negydoma, nakties metu prasideda širdies ritmo sutrikimai (4 pav.), mirštamumas per 5 metus padidėja iki 25%. Didžiausias mirštamumas – 55-64 metų žmonių.

Ligoniai, turintys miego apnėjos sindromą, dažniausiai skundžiasi susilpnėjusia atmintimi, kvaitimu, dirglumu, mieguistumu dieną. Todėl pacientai sunkiau mokosi, dirba, blogėja jų gyvenimo kokybė. Žmogui net neturint miego sutrikimų, atminties funkcija po gilaus miego būna sumažėjusi ir pagerėja praėjus tam tikram laikui nuo prabudimo. Susilpnėjęs dėmesys iškart po prabudimo vadinamas miego inercija ir trunka nuo kelių sekundžių iki 30 minučių. „Blogiausias prabudimas“ 4-osios LM stadijos metu. Manoma, kad miego apnėja sergančių ligonių miego sutrikimai panašūs į deprivacijos metu pertraukinėjamą miegą. Pablogėjus pažinimo procesams, sukeliamas naktinis apkvaitimas ir blogėja ilgalaikė atmintis. Miego deprivacija taip pat didina miego inerciją, ilgalaikės ir trumpalaikės atminties stoką. R. Mitleris, naudodamas pagalbinius budrumo nustatymo testus, atrado įdomių duomenų. Ligonių, kurių ryškus mieguistumas ir turinčių miego apnėjos sindromą, buvo labiausiai susilpnėję kognityvinės funkcijos. Miego apnėją galima ir būtina išgydyti, nes ji turi įtakos vyresnio amžiaus žmonių protinių funkcijų sutrikimams.

 

Ligos eigos schema

 

 

 

Miego apnėjos patofiziologinis mechanizmas


Obstrukcinė miego apnėja prasideda susiaurėjus viršutiniams kvėpavimo takams, dėl to miego metu sutrinka oro cirkuliacija ir plaučių ventiliacija. Pakitimai gali būti įgimti, pavyzdžiui veido, gerklų, kaklo, arba įgyti – dėl trauminių, uždegiminių displazinių pokyčių ir dėl nutukimo. Kvėpavimą sunkina kvėpavimo takų anatominės anomalijos. Susiaurėjus kvėpavimo takams, žmogus miegodamas knarkia, bet apnėja gali ir neprasidėti. Dažniau apnėją sukelia liežuvio pamato hipertrofija bei žandikaulio pakitimai – mikrognatija, retrognatija. Pastebėta, kad apnėja gali prasidėti ilgai kartojantis knarkimui, nes jo metu pažeidžiami kvėpavimo takų minkštieji audiniai. Kvėpavimo raumenims mėšlungiškai susitraukiant dėl pasunkėjusio įkvėpimo (pliaukšimas, trūkčiojimas, kvėpavimas po knarkimo ir kvėpavimo pertraukėlės), didėja intratorakalinis slėgis, dėl to pažeidžiami gerklų audiniai.

Apnėjai prasidėti taip pat įtakos turi viršutinių kvėpavimo takų tamprumas, todėl apnėją gali lemti kolapsinė viršutinių kvėpavimo takų būklė. Jai įtakos turi kvėpavimo takų raumenų būklė ir inervacija. Raumenų hipotonija arba struktūros pakitimai labai sunkina ventiliaciją miego metu. Kvėpavimo takų jungiamojo audinio tamprumas priklauso ir nuo endokrininės sistemos. Dažnesnės apnėjos nustatomos menopauzės metu.
Apnėjos gali prasidėti pakitus kvėpavimo takų audinių tamprumui, po toksinių pažeidimų. Dažnai vartojant organinius tirpiklius, gali atsirasti apnėja.
Taigi du veiksniai – mechaninis ir funkcinis, lemia ligos sunkumą. Kliniškai svarbu nustatyti vieno veiksnio vyravimą, po to skirti gydymą (pvz. chirurginį, vyraujant mechaniniam susiaurėjimui).

Be šių nurodytų veiksnių MAS patofiziologijos mechanizmui svarbūs išoriniai veiksniai – alkoholis ir benzodiazepinai, kurie sukelia kvėpavimo takų hipotoniją ir didina prabudimo laiką, - vilkina prabudimą. Apnėjos riziką didina miegančiojo padėtis – gulint ant nugaros sunkėja kvėpavimo takų praeinamumas ir kvėpavimas (esant įgimtiems ar įgytiems morfologiniams pakitimams).


Centrinės miego apnėjos esmė yra ventiliacijos reguliacijos nebuvimas (nutrūkimas arba sumažėjimas). Yra duomenų, kad CNS pažeidimai, ypač smegenų kamieno vidurinės ir apatinės dalies, gali sukelti apnėją.

Pagrindinės priežastys, kurios lemia centrinės kilmės kvėpavimo sustojimą miego metu:
1. Stuburo pažeidimai – sukelia automatinės kvėpavimo sistemos pakitimus.
2. Autonominė disfunkcija – kvėpavimo centrų veiklos pakitimus.
3. Periferinių nervų pažeidimai.
4. Nutukimas ir autonominės nervų sistemos pažeidimai, prasidedantys kvėpavimo reflekso sutrikimu bei chemoreceptorių nejautra.

Centrinė apnėja iš dalies lemia kvėpavimo kontrolės pasikeitimą miego metu. Miego metu sąlyginę-elgesinę kvėpavimo kontrolę pakeičia automatinė-metabolinė. Pasikeitus kvėpavimo mechanizmui pradeda vyrauti reflekso automatizmas, kurio sutrikimas gali pasireikšti apnėja.

Užmigimo metu ventiliacijos struktūros pakitimai visada sukelia periodišką kvėpavimą, tačiau gali sukelti ir hipopnėją, nesukeliančią kvėpavimo pakitimų. Miegui gilėjant kvėpavimas normalėja. Miego nestabilumas irgi dažnai sukelia centrines apnėjas, kurios mažėja susitvarkius miegui. Taigi, nestabilumo veiksnys (tiek kvėpavimo kontrolės, tiek  miego vientisumo) yra esminis centrinės apnėjos pasireiškimo mechanizmas. Šį nestabilumą sunkina hipoksija, pvz., aukščio. Aukščio hipoksija sukelia dažną ritmišką kvėpavimą, po kurio prasideda antrinės apnėjos, kaip reakcija į hipokapniją.

Kita vertus, miego metu sumažėjus fiziologinei ventiliacijai, alveolinei hipoventiliacijai nekintant, sunkėja kvėpavimas ir sutrikdomas miego vientisumas, jo fazių taisyklingas, normalus miegas. Taip atsiranda „ lyg konfliktas“ tarp CNS ir kvėpavimo sistemos, kuris sukelia ventiliacijos nestabilumą su hipopnėja ir centrine apnėja.

Kai kurie autoriai mano, kad centrinė apnėja gali atsirasti dėl trumpos viršutinių kvėpavimo takų refleksinės obstrukcijos kaip „nardymo refleksas“, kurį gali sukelti viršutinių kvėpavimo takų stimuliacija. Tai tartum užmigimo sukeliama centrinė apnėja. Remiantis literatūros duomenimis, apie 55% sergančiųjų, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija sukelia vėlyvosios apnėjos poveikį – hiperventiliaciją. Dėl to pasikeičia hipokapnijos reikšmė, sukelianti centrinę apnėją.

Taigi skirtingai nuo obstrukcinės apnėjos, centrinės apnėjos mechanizmas nėra visiškai savitas. Tikriausiai dalis centrinių apnėjų prasideda vėliau kaip komplikacija. Ilgus metus trunkantis knarkimas taip pat sutrikdo kvėpavimo refleksą.
Šios prielaidos pagrindžiamos MAS gydant nuolatiniu įputimu miego metu. Išnykus obstrukcinėms apnėjoms, dažnai išnyksta ir centrinės apnėjos.
Diagnozuojant ir gydant centrines apnėjas, svarbu nustatyti ribą tarp normos ir patologijos, įvertinti objektyvius neurologinius pažeidimus, hipoksijos sunkumą, miego vientisumą. Visi šie veiksniai lemia gydymą.

 

Viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromas

Yra keli ligos klinikiniai simptomai: nubudus ryte jaučiamas nuovargis, padidėjęs mieguistumas dieną, knarkimas ir objektyvus kvėpavimo takų pasipriešinimo didėjimas miego metu.

Apie 1975 – 1980 m. susidomėjus miego apnėjos sindromu ir pradėjus poligrafinius tyrimus buvo nustatyta, kad kai kurie žmonės, turintys apnėjos klinikinius simptomus, t.y. mieguistumas dieną, rytinį nuovargį, knarkimą, neserga nei apnėja, nei hipopnėja, jų nesumažėjęs O2 prisotinimas. 1982 m. CH. Guilleminaut pastebėjo tokių asmenų būdingą įkvėpimo pasipriešinimo didėjimą (užrašomas stempliniu zondu). Buvo manoma, kad tai yra susiję su viršutinių kvėpavimo takų adenoidinėmis išvaržomis. Tik 1993 m. CH. Guilleminaut aprašė kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromą. Jis pastebėjo miego sutrikimą, daugines prabudimo reakcijas – „arousal“ net pacientams, kuriems numanoma pirminė hipersomnija. Užrašant perstempliniu elektrodu, paryškėjo padidėjusios kvėpavimo pastangos, padidėjęs neigiamas intratorakalinis slėgis, mažieji prabudimai EEG.

 

Epidemiologija

Dar nėra atlikti ligos paplitimo tyrimai, bet literatūros šaltiniuose rašoma, kad apie 10-15% asmenų, kurie kreipiasi dėl kvėpavimo sunkumų miego metu ir dėl rytinio nuovargio, yra diagnozuojamas kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromas. Svarbu atkreipti dėmesį, kad dažniausiai serga jauni žmonės, vienodai vyrai ir moterys.

 

Klinika

Būdingi nusiskundimai yra ryškus mieguistumas dieną, negalėjimas susikaupti, nuovargis prabudus ryte, nakties miego sutrikimai ir knarkimas. Tyrimo metu nustatomi veido anatomomorfologiniai pakitimai: trikampio formos veidas, gomurio liežuvėlio pailgėjimas, gilus gotikinės arkos formos gomurys, netaisyklingas sukandimas, bet tokie žmonės nebūna nutukę. Sergant šia liga nakties metu sutrinka arterinis kraujospūdis.

Skirtingai nei esant miego apnėjos sindromui, sergant šia liga nenustatomas pliaukšintis knarkimas. Jei žmogus knarkia įprastai (dažniausiai priklauso nuo gulėjimo padėties), ryte jaučiasi pailsėjęs, jo nevargina naktinė poliurija nei dienos mieguistumas.

 

Papildomi tyrimai

Nustatant diagnozę nepakanka klinikinių duomenų. Atlikus mieguistų asmenų poligrafinį tyrimą dažnai nustatomas mažas apnėjos-hipopnėjos indeksas, ne didesnis kaip 5 per valandą. Dažnai nebūna sumažėjęs ir O2 prisotinimas. Miego EEG nustatomi tipiški dauginiai mažieji prabudimai, trunkantys 10-20 sek. Vienintelis tyrimas, kuriuo galima pagrįsti diagnozę yra perstempliniu zondu pamatuoti intratorakalinį slėgį  ir kitimo kreives užrašyti pneumatachografu. Iš kreivių matyti labai tipiškas neigiamojo slėgio didėjimas įkvėpimo pabaigoje. Be to, kinta kvėpavimo tūris, - sumažėjęs prieš prabundant (pav.).
Dar atliekami LOR ir veido bei gerklų tyrimai kompiuteriu, kuriais nustatomas gerklų plotis.
 

Viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromas

Vis didėjanti intratorakalinio slegio (ITS) amplitudė (tarp 15-20 H2O stulpelio) užrašant perstempliniu elektrodu sukelia prabudimo reakcijas EEG kreivėse (5, 6, 7). Staiga parbudus slėgis keičiasi, apnėja neprasideda

 

Patofiziologija

Miego metu kvėpavimo takų praeinamumas keičiasi. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių. Pirmiausia, kvėpuojant yra svarbi kūno padėtis: aukštielninkas, ant šono ar ant pilvo. Kvėpavimo takų praeinamumui yra svarbu kaklo lankstumas ir ekstenzija, burnos padėtis: pražiota ar sučiaupta, gerklų srities riebalinio audinio sankaupos ir viršutinio-apatinio žandikaulio santykis. Normaliomis sąlygomis oro srovė juda dėl slėgio skirtumų tarp plaučių alveolių ir nosies-burnos ertmės. Judėjimas priklauso ir nuo viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo. Jei pasipriešinimas didėja, neigiamas slėgis įkvėpimo metu turi didėti, kad palaikytų normalų tekančio oro tūrį ir O2 prisotinimą. Ryškesnis pasipriešinimo didėjimas sukelia aprašytuosius klinikinius simptomus.

 

Pirminis knarkimas

Knarkimas yra kvėpavimo veiksmas miego metu, sukeliantis kimų, kriokiantį garsą. Daug žmonių, ypač vyresni kaip 45 m. amžiaus vyrai, miegodami tyliai ar net retsykiais garsiai knarkia. Tačiau tiktai kai kuriems nustatomas patologinis, nemalonus (nepakeliamas), nuolatinis, garsus knarkimas, trukdantis aplinkinių miegą. Remiantis populiacijų studijomis, paprastasis knarkimas vargina 9-24% vidutinio amžiaus vyrų ir 4-14% vidutinio amžiaus moterų. Daugelis knarkiančiųjų apie savo knarkimą nežino, todėl rengiant epidemiologines studijas reikia įtraukti į klausimynus sutuoktinius ar kartu gyvenančius asmenis. 13% asmenų, atsakiusių, kad jie neknarkia, to nežinojo. Knarkimas atsiranda dėl triukšmingo oro praėjimo pro ryklę, sukeliančio minkštųjų audinių vibraciją. Miego metu ryklės sieną sudarantys raumenys išsiplečia ir siaurina plyšį už liežuvio. Šis plyšys susiaurėja dėl daugelio priežasčių: didelės tonzilės, susikaupęs riebalinis audinys, dėl to didėja oro turbulencija (3 pav.). Nutrūkus kvėpavimui gali prasidėti kolapsas. Nustatyta priklausomybė tarp sunkaus knarkimo ir obstrukcinės miego apnėjos sindromo. Veiksniai, sukeliantys perėjimą nuo asimptomatinio knarkimo prie miego apnėjos, nėra nustatyti. Tačiau yra akivaizdu, kad antsvoris, alkoholis, vaistų vartojimas, vyresnis amžius turi didelę reikšmę. Garsus, nuolatinis ir nelygus knarkimas gali būti miego apnėjos sindromo požymis. Neįtikėtina, kad knarkimas gali tapti nutrūkstamas ir retėti, kai  miego apnėjos sindromas sunkėja ir obstrukcijos valandėlių trukmė ilgėja.

Knarkimas sunkėja miegant aukštielninkam, nes atsipalaidavęs liežuvis dar labiau susiaurina oro prieangių tarpą, nors sunkiai sergantys asmenys knarkia, nesvarbu, kokia jų gulėjimo padėtis. Knarkimą taip pat stiprina sloga, rūkymas, alkoholis, CNS slopinamieji preparatai ir miego deprivacija. Daugiausia knarkiama 4 LM stadijoje, o švelnėja knarkimas PM metu. Neįtikėtina – nuo tada miego apnėjos trukmė būna ilgesnė. Galbūt taip ši būklė atsiranda dėl to, kad neigiamas slėgis, PM stadijos diafragmai įsitempus, yra mažesnis. Panaši disociacija atsiranda ir raumenų ligomis sergantiems pacientams, kurie turi ryškų miego apnėjos sindromą, tačiau knarkia negarsiai.

Žmones knarkimas labai vargina. Knarkaliams ne tik tenka iškęsti kitų pajuoką, bet ir šeimyninius barnius, nes jie vejami iš lovos ar paliekami negalinčio miegoti sutuoktinio. Knarkimas gali trikdyti ne tik kartu gyvenančių, bet ir kaimynų miegą, kurie skundžiasi nuolatiniu triukšmu naktį. Šie skundai yra vertingas knarkimo intensyvumo žymuo, kurio garsumas tam tikrų individų buvo matuotas iki 80 decibelų, - reikšmė, atitinkanti pneumatinio plaktuko garsą.

Dėl nenormalaus knarkimo nuolat virpa burnos minkštieji audiniai. Tai gali sukelti burnos ir ryklės sudirginimą, kuris pasireiškia gerklės skausmais prabudimo metu. San Marino respublikoje atliktos epidemiologinės studijos metu pastebėtas ryšys tarp knarkimo ir hipertenzijos. Jei knarkiantis vyras rūko ir yra nutukęs, hipertenzijos rizika buvo didesnė 4,2 kartų, širdies ligų – 2 kartus. Knarkimas laikomas insulto ir miokardo infarkto nepriklausomu rizikos veiksniu, nes padidėjus neigiamam intratorakaliniam slėgiui įkvėpimo metu gali būti pažeistos kraujagyslės.

Klinikinius knarkimo duomenis galima nustatyti paprastu magnetofonu. Jie nuodugniai įvertinami miego laboratorijose, užrašomas jo ritmas, intensyvumas, kitimai, priklausantys nuo miego stadijos ir kūno padėties. Kiekybiškai galima įvertinti garso dydžio matuoklį sujungus su mikrofonu, padėtu prie paciento. Kai kuriose laboratorijose mikrofonu užrašytas garsas tiesiogiai užrašomas poligrafu.

 

Kvėpavimo sutrikimų miego metu gydymas

Gydant viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromą, miego apnėją ir pirminį knarkimą vartojamos 3 priemonių grupės: vaistai, fizinės priemonės ir chirurgija.
Gydant knarkimą pirmiausia reikia pašalinti visus galimus rizikos veiksnius. Pacientams patariama mažinti svorį, daugiau judėti, nerūkyti, mažiau gerti alkoholio, nevartoti raminamųjų ir migdomųjų vaistų. Ligoniams, kurių skydliaukės funkcija sumažėjusi, turintiems hipotireozę ar akromegaliją, turėtų būti skiriamas reikiamas gydymas, o epilepsija sergantys pacientai, vartojantys fenitoiną, jei galima, - turėtų vartoti kitą antikonvulsantą. Jei nustatytas lėtinis rinitas, vartojami nosies užsikimšimą mažinantys vaistai. Žmonėms, kurie knarkia gulėdami ant nugaros, rekomenduojamas knarkimo kamuolys. Jis susideda iš teniso kamuoliuko, įdėto į kišenę ar maišelį ir pritvirtinto prie pižamos švarko nugaros, taip žmogus pratinamas miegoti ant šono. Asmenims, kuriems nereikalingos konservatyvios rizikos veiksnių šalinimo priemonės, reikia sumažinti antsvorį, nevartoti alkoholio, nerūkyti. Dėl alkoholio miegant mažėja nervinės impulsacijos įtaka ryklės plečiamiesiems raumenims, nes alkoholis daro slopinantį poveikį poliežuviniam nervui ir dėl neigiamo slėgio įkvėpimo metu didėja ryklės sienos kolapso rizika. Be to, alkoholis kaip raminamoji priemonė mažina hipoksemijos sukeliamą žievės aktyvinimą. Dėl visų šių priežasčių ligoniai, sergantys obstrukcine miego apnėja, turėtų mažiau arba visiškai nevartoti alkoholio, bent jau 3 valandas prieš miegą. Dėl panašių priežasčių reikėtų nevartoti arba sumažinti raminamųjų vaistų dozę ar juos pakeisti kitais migdomaisiais vaistais, pavyzdžiui Stilnox®, kuris neslopina kvėpavimo.

Rūkant dirginama burnos ir ryklės gleivinė, todėl sukeliamas audinių uždegimas. Metus rūkyti pašalinami predisponuojantys veiksniai ir gerėja paciento sveikatos būklė. Pacientų, kurie serga epilepsija, fenitojinas gali didinti minkštųjų audinių paburkimą, taip ilgam laikui padidėja obstrukcija. Todėl rekomenduojama jį keisti kitu antiepilepsiniu preparatu. Hipotireozė yra susijusi su makroglosija ir kitais rizikos veiksniais, pvz., antsvoriu, neurogenine disfunkcija ir raumenų silpnumu, kurie skatina obstrukcinę miego apnėją. Šis sindromas išgydomas taikant pakaitinį skydliaukės gydymą hormonais.

Antidepresantas protiptilinas turi stimuliuojamąjį poveikį neurogeniniams mechanizmams, kurie reguliuoja glosofaringinių plečiamųjų raumenų tonusą miego metu. Dėl šio poveikio mažėja knarkimas ir miego apnėja. Be to, protiptilinas mažina PM fazės laiką, kada miego apnėjos trukmė ypač didėlė ir ryškėja O2 desaturacija. Teigiamasis protiptilino poveikis trunka apie 2-3 mėnesius, bet jis tinka tik gydant lengvas ar vidutines miego apnėjos formas, kurios neišgydomos veiksmingesnėmis gydymo priemonėmis. Deguonies terapija – 1-2 litrai per minutę, pro nosinį kateterį, turėtų būti atliekama pacientams, kurių vidutinė deguonies saturacija nakties metu mažesnė kaip 85%. Pacientams, turintiems centrinės miego apnėjos sindromą, gydymas deguonimi netaikomas, bandoma skirti diakarbo (250 mg prieš miegą). Šis vaistas yra karboanhidrazės inhibitorius, stimuliuojantis chemoreceptorius ir taip pat gali turėti teigiamą poveikį sunkiais atvejais. Yra ligonių, kuriems centrinės miego apnėjos valandėlės pranyksta gydant deguonimi pro nosinį kateterį, galbūt dėl palengvėjusio centrinio kvėpavimo centro slopinimo. Šį gydymo metodą reikia ir toliau tirti miego laboratorijose. Medroksiprogesteronas yra hormonas, kuris lengvina nėščių moterų kvėpavimą. Panašus jo poveikis sergantiems miego apnėja, tačiau šiuo metu nėra aiškių klinikinių duomenų.

Centrinius stimuliatorius, pvz., metilfenidatą, pemoliną ar dekstroamfetaminą, gali vartoti sergantieji miego apnėja, kurių reikia didinti budrumą. Stimuliatoriai turi laikinąjį poveikį ir galėtų būti vartojami kaip pagalbinė priemonė šalia pagrindinio gydymo. Dienos mieguistumui mažinti šiuo metu vartojamas gana veiksmingas preparatas modafinilis (modiodal), kuris turi agonistinį poveikį centrinio a1 tipo noradrenerginiams receptoriams.

 

Uvulopalatofaringoplastika (UPFP)

UPFP iš pradžių buvo taikoma norint palengvinti knarkimą, nes mažinami minkštojo gomurio audiniai, liežuvėlio ir tonzilių audiniai. Vėliau buvo pradėtas gydyti obstrukcinės miego apnėjos sindromas. Sukėlęs daug vilčių metodas vėliau buvo nuvertintas. Naudojant UPFP buvo gaunami nepatikimi duomenys, jį atliekant skausmas didėdavo. Tačiau tinkamai parinkus pacientus, nustatyti patikimesni duomenys, o operuojant patyrusiems chirurgams, mažiau skaudėjo ir sumažėjo komplikacijų. Dėl procedūros prasidėjęs skausmas ir pasunkėjęs rijimas gali trukti iki 8 dienų. Geriausias UPFP efektas būna ligoniams, sergantiems miego apnėja, turintiems dideles tonziles, padidėjusią šoninę ryklės sieną ar ilgą minkštąjį gomurį. Tam tikrų miego centrų duomenimis, tinkamai parinkus pacientus, iki 87% sergančiųjų kvėpavimo sutrikimų sumažėjo net 50%. Kiti nurodo, kad po procedūros miego apnėjos-hipopnėjos indeksas sumažėjo 50%. Komplikacijos dažniausiai yra susiję su pooperaciniu paburkimu ar per dideliu pašalinto audinio kiekiu. Kartais atsiranda nazalinis refliuksas, kuris dažniausiai išgydomas, retai sukelia gomurio nepakankamumą.

Žinant šios operacijos svarbą, reikia prisiminti, kad ryklės skerspjūvis procedūros metu nedidėja. Nepasiseka operacija pacientams, jei obstrukcija yra daugelyje vietų, o prieš operaciją jos nediagnozuojamos. Todėl buvo nutarta operuoti tik tam tikrų pacientų obstrukcinę miego apnėją.

 

Apatinio žandikaulio, liežuvio ir poliežuvio rekonstrukcija

Šių procedūrų tikslas – pagerinti oro praėjimą ties liežuviu ir gerklomis. Yra keli šios operacijos atlikimo būdai: perpjovus poliežuvinį kaulą, persodinti liežuvio raumenis – kai kuriais atvejais galima perkelti apatinį žandikaulį. Pacientai parenkami remiantis radiografinės analizės duomenimis ir cefalometrijos, gerklų stenozės matmenimis. Pakėlus apatinį žandikaulį 1 ar 2 mm, gali pagerėti oro praėjimas. Šią operaciją geriausia atlikti jauniems pacientams, turintiems vidutinį ar sunkų miego apnėjos sindromą, kuriems garsų knarkimą sukelia gerklų stenozės. Dėl jų dažnai prasideda kraniofacialinių malformacijų, retrognatijos ar okliuzijos komplikacijos. Veido ir žandikaulio procedūros atliekamos tik specializuotuose centruose. Komplikacijos būna retai, o prasideda po operacijos paburkus burnos dugnui bei sutrikus smakro nervo jautrumui. Operacijos negalima daryti sergantiems psichikos ligomis, seniems pacientams ir esant priklausomybei nuo vaistų.

 

Knarkimą sukeliančios priežastys ir jų gydymo būdai

Pirminis knarkimas

Viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromas

Obstrukcinė miego apnėja

A. Specifinė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija

Nuolatinis teigiamas oro slėgis (CPAP)

A. Specifinė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija

Nosies pertvaros korekcinės operacijos

Apatinio žandikaulio iškėlimas

Nosies pertvaros plastika

Tonzilektomija, adenoidektomija (vaikų)

 

Adenoidektomija, tonzilektomija

Veido ir žandikaulių chirurgija (retrognatija, mikrognatija)

 

Liežuvio mažinimas

Uvulopalatofaringoplastika

 

Veido ir žandikaulių chirurgija

 

 

Tracheostomija

B. Nespecifinė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija

 

B. Nespecifinė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija

Burnos korekciniai aparatai

 

Nuolatinis teigiamas oro slėgis (CPAP, BiPAP)

Lazerio uvuloplastika

 

Burnos korekciniai aparatai

Papildomos priemonės: lėtinės slogos gydymas, antsvorio mažinimas, mankšta, alkoholio ir tabako nevartojimas, knarkimą stabdančios pozicinės priemonės (specialios pižamos)

 

Papildomos priemonės: protriptilinas, antsvorio mažinimas, alkoholio, vaistų, tabako nevartojimas, miegojimo padėtis, hipotireozės, akromegalijos gydymas

 

Lazerinė uvulopalatoplastika

Lazerinė uvulopalatoplastika (LUP) – naujas knarkimo ir apnėjos gydymo metodas. Anglies dioksido lazerio spindulys naudojamas išgarinti liežuvėliui ir greta esantiems minkštojo gomurio audiniams, atliekant linijinį gomurio pjūvį. Operacijos metu atliekama vietinė anestezija. Kas viena ar dvi savaites atliekamos nuo 1 iki 5 procedūrų. Šios procedūros negalima atlikti pacientams, turintiems nosies ar gerklų obstrukciją. LUP netinka sergantiems obstrukcine miego apnėja, nes obstrukcija būna daugelyje vietų. Ligonius, turinčius obstrukcinės miego apnėjos sindromą, po LUP operacijų gali tekti gydyti nuolatiniu teigiamu slėgiu kvėpavimo takuose (CPAP), jei naktį ligonis visteik prabudinėja ir dieną jaučiasi mieguistas, nors knarkimas išgydytas. Komplikacijos yra susiję su skausmu, kuris gali trukti iki 8 dienų. Ligonį reikia perspėti, kad gali prasidėti uždegimas, bus sumažėjusi oro srovė, pavojinga vartoti raminamąjį ir narkotinį poveikį turinčius analgetikus. Amerikos miego sutrikimų asociacijos praktikų komitetas paskelbė šias rekomendacijas.
 

1. LUP nepatariama gydyti obstrukcinės miego apnėjos sindromą, jei surinkta mažai duomenų apie anatomomorfologinius pokyčius.
2. Pacientų, kurie numanoma LUP gydyti, turi būti atlikta naktinė polisomnografija, norint nustatyti su miegu susijusių kvėpavimo sutrikimų kilmę.
3. Ligoniui reikia pasakyti, kad pavojus, operacijos baigtis ir komplikacijos, kol kas dar visiškai nenustatytos.
4. pacientui reikia pasakyti, kad knarkimas yra miego apnėjos požymis. Jį panaikinus, vėliau gali būti sunku diagnozuoti šią ligą.
5. Po operacijos pacientams nepatariama vartoti narkotikų, alkoholio, raminamųjų ir migdomųjų vaistų. Pavojingiausia juos vartoti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
 

Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti uvulopalatofaringoplastiką (UPFP), norint palengvinti pirminį knarkimą, jei nepadeda kitos procedūros. Iš tiesų ši procedūra iš pradžių buvo atliekama knarkimui gydyti, tik vėliau tapo obstrukcinės miego apnėjos gydymo metodu. Prieš procedūrą patariama atlikti polisomnografiją, norint nustatyti miego apnėją ir jos sunkumą. Garsiai knarkiantiems vaikams, turintiems tonzilių ir adenoidų hipertrofiją, reikėtų atlikti tonzilektomiją ir adenoidektomiją. Veido ir žandikaulių rekonstrukcija atliekama retrognatijos, mikrognatijos ir gerklų stenozės (jei ligonis garsiai knarkia) atvejais.

Geriausių rezultatų, gydant ryškų miego apnėjos sindromą (MAS), gaunama nuolat naudojant teigiamo oro spaudimo aparatus (CPAP) viso miego metu. Teigiamas spaudimas, tai yra didesnis už atmosferos slėgį 5-15 cm H2O stulpelio slėgio, trukdo ryklei užsiverti ir neleidžia prasidėti apnėjai. Metodas efektyvus, jei ligonis neturi nosies pertvarų, iškrypimų, kurie trukdo tekėti orui. Visiems pacientams skiriamas tam tikras slėgis – dažniausiai apie 7-10 cm H2O stulpelio. Gydymo pradžioje būtina atlikti miego poligrafiją. Gydant panaikinamas knarkimas, atstatomas O2 prisotinimas kraujyje, pašalinami mažieji prabudimai, padaugėja gilaus LM.

Gydymo poveikis matyti jau po pirmosios nakties. Pirmiausia išnyksta mieguistumas, galvos skausmai. Po ilgesnio gydymo gerėja širdies kairiojo skilvelio funkcija, maždaug po 10 dienų mažėja kraujospūdis ir dienos metu. Po 4-6 savaičių gerklos praplatėja, liežuvis sumažėja, išnyksta ryklės edemos. Po kelių mėnesių, ypač sumažėjus kūno svoriui, apnėja retėja ir kartais gydymą galima net nutraukti.

Esant nedideliems pakitimams, naudojami mechaniniai nosies kaulų plėtikliai miego metu arba apatinio žandikaulio protezas, pastumiantis jį į priekį. Elektra dirginant pasmakrės raumenis implantuotais stimuliatoriais, mažėja O2 stoka, trumpėja apnėja, bet ji nepašalinama. Atliekant transkutaninę pasmakrės odos stimuliaciją, praplečiami kvėpavimo takai, iš dalies mažėja gerklų kolapsinė būklė, bet trukdoma miegoti.

Chirurginiu būdu gydant MAS, atliekamos žiočių ir ryklės plastinės operacijos arba tik pašalinama dalis ryklės užpakalinės sienelės gleivinės. Šios chirurginės kvėpavimo takų procedūros atliekamos, jei apnėjos indeksas yra mažesnis kaip 30. 50% sergančiųjų būklė pagerėja, bet jei paciento didelis svoris, vėl blogėja.

Svorio reguliavimas visada yra efektyvus gydant net ryškią apnėją: lėtina ligos eigą, mažina širdies ir kraujagyslių ligas. Sumažėjus svoriui 30%, apnėjos indeksas sumažėja dvigubai. Pagrindinė sąlyga – sumažėjusio svorio palaikymas.

 

Prof. Vanda Liesienė
Medicinos centras „Neuromeda“

 

© Straipsnis priklauso Prof. Vandai Lieisienei ir yra platinamas su jos sutikimu

 

 

Miego tyrimus atliekančios laboratorijos Lietuvoje:

Medicinos centras "Neuromeda"
LSMU Kauno klinikos Miego laboratorija
LSMU Kauno klinikos Vaikų ligų klinika
Respublikinė Kauno ligoninė
VUL Santaros klinikos
Respublikinė Klaipėdos ligoninė
LSMU Neuromokslų Institutas Palangos klinika

 

Susiję produktai:

Miego diagnostikos įranga
CPAP kvėpavimo terapijos aparatai