ĮVADAS
Dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) nauda esant kritinėms pacientų būklėms yra akivaizdi. Tačiau įprasta praktika DPV taikyti pacientą intubuojant kelia ir didelių papildomų komplikacijų – visų pirma tai būtinybė pacientui atlikti sedaciją, intubavimo sukeliamos infekcijos, atrofijos ar traumos, maitinimo problemos. Todėl visą laiką buvo mėginama rasti alternatyvių neinvazinių DPV būdų.
Neinvazine arba NIV vadinama tokia ventiliacija, kuomet ventiliacija atliekama be paciento intubacijos, t.y. be papildomo endotrachėjinio ar tracheostominio ortakio.
Neinvazinė DPV vystėsi dviem kryptimis – ventiliacija naudojant neigiamą slėgį ir teigiamo slėgio ventiliacija.
NEIGIAMO SLĖGIO VENTILIACIJA
Ankstyvuoju DPV technologijų vystymosi periodu ilgą laiką buvo eksperimentuojama su neigiamo slėgio technologijomis. Neigiamo slėgio ventiliacijos metu įkvėpimą skatina krūtinės išorėje formuojamas neigiamas slėgis, iškvėpimą sąlygoja išorės slėgio grįžimas į atmosferinio slėgio ribas.
Tačiau neigiamo slėgio ventiliacija plačiai nepaplito dėl šių priežasčių:
Daug perspektyvesnė pasirodė besanti neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija
NEINVAZINĖ TEIGIAMO SLĖGIO VENTILIACIJA
Tai ventiliacija, kurios metu į paciento kvėpavimo takus teigiamu slėgiu tiekiamas oras (ar oro-deguonies mišinys). Įkvėpimo metu slėgis sukeliamas, iškvėpimo fazėje mažinamas, tuo būdu dėl slėgių skirtumo gaunamas reikiamas įkvepiamas tūris.
Neinvazinei teigiamo slėgio ventiliacijai naudojami:
Stacionarūs ventiliatoriai Puritan Bennet 980 ir Newport e360 (Medtronic) |
Portatyviniai ventiliatoriai Trilogy 100 ir BiPAP A40 |
Portatyviniai ventiliatoriai CARAT pro ir LAVI 40 |
Pastovaus teigiamo slėgio (CPAP) veikimo mechanizmas
CPAP terapija daugiau taikoma esant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai (miego apnėjų atvejais). CPAP prietaisas nuolatos tiekia orą titravimo metu parinktu slėgiu. Dėl padidėjusio slėgio kvėpavimo takai lieka atviri, įkvėpimas tampa produktyvesnis, tuo pačiu gerėja ir dujų apykaita bei išauga saturacija. Kartu mažinama kvėpavimo apkrova, gerėja kvėpavimo darbas.
BiPAP (dviejų lygių) metodika taikoma esant hipoventiliacijai dėl įvairių priežasčių: LOPL, kvėpavimo raumenų sitrikimų, centrinės nervų sistemos (CNS) sutrikimams, t.y. kai būtina ventiliacija. Plačiausiai naudojamas BiPAP ST režimas (Spontaneous+Timed), kuomet spontaniškai kvėpuojant slėgis sukeliamas įkvėpimo fazės metu ir sumažinamas iškvėpimo fazės metu, o nutrūkus paciento spontaniniam kvėpavimui įsijungia antraplanis ventiliavimo dažnis, kuriuo pacientas ventiliuojamas iki sekančių spontaninių pastangų aptikimo.
Esant kritinėms būklėms ar lėtinių būklių paūmėjimo atvejais taikomi kur kas sudėtingesni ventiliacijos režimai, tiksliau dozuojantys slėgius ir tūrius, labiau sinchronizuojantys ventiliatoriaus darbą su paciento atsaku. Tam reikalinga ir preciziška ventiliacijos įranga.
Neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija (toliau tekste NIV) atliekama be paciento intubacijos, t.y. be papildomo endotrachėjinio ar tracheostominio ortakio, t.y. per specialią kaukę.
Neinvazinę ventiliaciją galima taikyti kur kas lanksčiau, nei tai įmanoma pacientą intubavus. Jei nėra tiesioginių indikacijų paciento intubacijai, visada rekomenduojame pradėti būtent nuo neinvazinės ventiliacijos. Tuo būdu ne tik išvengsite galimų intubacijos keliamų rizikų ir komplikacijų, bet ir išnaudosite visus NIV privalumus.
NIV nauda
|
Nauda taikant NIV ūmiais atvejais
|
Būklės, kai NIV indikuotina ūmiais atvejais
|
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
NIV PRADŽIA
I ŽINGSNIS - Paciento įtraukimo NIV kriterijai
Identifikuokite būklę:
Itin ankstyvas NIV taikymas nėra būtinas pacientams su nežymiais kvėpavimo sutrikimais
Kita vertus, NIV taikymas pacientui jau turint sunkių kvėpavimo sutrikimų, potencialiai padės išvengti ar bent pavėlinti intubuotos ventiliacijos būtinybę ir ją sutrumpinti.
Įvertinkite simptomatiką ir kraujo dujų rezultatus
Kvėpavimo sutrikimų požymiai spontaniškai kvėpuojančiuose pacientuose:
Kraujo dujų analizės rezultatai:
Hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas:
Paciento atmetimo kriterijai
|
Veido traumos ar deformacijos, neleidžiančios naudoti įprastinių kaukių Pagal J Crit Care 2004 Vol. 19 82-91
|
PASIRINKUS NIV
II ŽINGSNIS – kaukės parinkimas
Ventiliatoriaus parinkimas:
Kokią kaukę parinkti:
Ūmi NIV
|
Lėtinė NIV
|
NOSIES KAUKĖS PARINKIMAS
|
|
Nosies kaukės trūkumai
|
Kontraindikacijos nosies kaukei
|
VEIDO KAUKĖS PARINKIMAS
|
Veido kaukės privalumai
|
Veido kaukės trūkumai
|
PILNO VEIDO KAUKĖS PASIRINKIMAS
Specifinė kaukė, ypač mėgstama naudoti intensyvios terapijos skyriuose. Šios kaukės tinkamos pacientams:
MINIMALAUS KONTAKTO KAUKĖS / KANIULĖS PARINKIMAS
Minimalaus kontakto kaukių privalumai Dėl mažo paviršiaus ploto jos yra tinkamos pacientams:
Lėtinės NIV atveju, minimalaus kontakto kaukės tinkamos kaip pakaitinės su kitomis kaukėmis, kad pailsėtų veido oda |
KAUKIŲ IR DPV KONTŪRŲ TIPAI
Dirbtinei plaučių ventiliacijai gali būti naudojami atviro tipo arba uždaro tipo kontūrai:
1. Viengubas kontūras (CPAP kontūras) – atviro tipo
2. Viengubas kontūras su iškvėpimo vožtuvu – uždaro tipo
3. Dvigubas kontūras – uždaro tipo
Ventiliacijos tikslas yra efektyviai pašalinti CO2, tad iškvėptas oras NEGALI būti įkvėptas atgal, todėl priklausomai nuo kontūro tipo, naudojamos ventiliuojama arba neventiliuojama kaukė.
Naudojant vienvamzdį atvirą kontūrą, reikalinga ventiliuojama kaukė, turinti iškvėpimo vožtuvą, su uždaro tipo kontūrais naudojamos kaukės be iškvėpimo vožtuvo.
III ŽINGSNIS – NPPV pradžia
Pradedant NPPV atsiminkite, kad esminiai sėkmės elementai – personalo kvalifikacija ir paciento bendradarbiavimas su personalu.
Kaukių įvairovė ir galimybė tiksliai pasirinkti pagal poreikį, labai palengvina tiek personalo darbą, tiek paciento toleranciją, bei ventiliacijos sėkmę.
Pradedant NPPV būtina
|
||
|
PIRMINIAI NIV NUSTATYMAI
Plaučių „mechanika“
Ventiliacijos strategija parenkama pagal paciento būklės pobūdį – obstrukcinis ar restrikcinis paciento tipas, tai leis jums geriau sinchronizuoti pacientą su ventiliatoriumi.
Compliance – “plaučių paklusnumas“, t.y pastangų kiekis norint pripūsti plaučius. Norma = 0,1 L/cmH2O
Elastingumas – plaučių geba pasipriešinti įpūtimui ir sugrįžti į pradinę būklę, t.y. pastangų kiekis norint iškvėpti.
Obstrukciniai pacientai pasižymi:
Didelis compliance – lengva pripūsti (LOPL)
Žemas elastingumas – sunku iškvėpti
Restrikciniai pacientai pasižymi:
Žemas compliance – standūs plaučiai, sunku pripūsti (neuromuskuliniai, nutukimo hipoventiliacija)
Aukštas elastingumas – lengva iškvėpti
Ventiliacijos parametrus parinkite priklausomai nuo paciento plaučių mechanikos pobūdžio
Pradiniai nustatymai:
|
Pagalbinis slėgis (PS - Pressure Support) lygus IPAP ir EPAP skirtumui, vadinamas ΔP. Kaip ir įprastos ventiliacijos atveju, ši reikšmė įtakoja tūrį. PS didėja didinant IPAP, iki pasiekiamas reikiamas įkvėpimo tūris. Kita vertus, PS mažėja, jei didinsim EPAP. Nustatinėdami IPAP ar EPAP parametrus, būtinai sekite paciento įkvėpimo tūrio pokyčius.
Efektyvi ventiliacija tik, jei skirtumas ne mažesnis 6 cmH2O
IPAP reikšmė:
Obstrukciniams pacientams –padeda išvengti hipoventiliacijos ir sumažina PaCO2
Restrikciniams – tiekia pacientui tinkamą Vt (8-10 ml/kg) ir užtikrinti minimalią ventiliaciją
Slėgiai virš 20 cmH2O prasčiau toleruojami, galimas skrandžio išpūtimas ir vėmimas. Nors pacientai NIV metu ir nuryja kažkiek oro, dažniausiai tai nėra problema. Retais atvejais slėgiui viršijant 20-25 cmH2O galimas refliuksas
IPAP titravimas – padidinkite IPAP, jei:
EPAP/PEEP reikšmė:
Obstrukciniams pacientams – pašalina apnėjas ir sumažina prabudimus, bei padidina alveolių tūrį (LOPL atvejais) ir pagerina oksigenaciją, kad kompensuotų vidinį PEEP (LOPL atvejais) ir sumažintų kvėpavimo darbą
Restrikciniams – padidina funkcinį plaučių tūrį
EPAP/PEEP titravimas – padidinkite EPAP/PEEP, jei:
Trigeris – vienas svarbiausių parametrų, skirtų atpažinti spontanines paciento kvėpavimo pastangas.
Yra skiriami du trigerių tipai: įkvėpimo trigeris ir iškvėpimo arba ciklo trigeris, kurie dar skirstomi: Slėgio, Srauto/tūrio, Automatinis
|
|
Automatinis trigeris – AUTO TRAK (tik Philips Respironics) Unikalus algoritmas sukurtas automatiškai pritaikyti trigerį ir ciklą, nepaisant nuotėkių ar paciento būklės pasikeitimų. Nebūtina „atspėti“ kokio jautrumo trigerį nustatyti, net jei yra dideli nuotėkiai, visi jie kompensuojami. |
|
Tarpusavyje susiję parametrai
|
Minimalus arba tikslinis kvėpavimo tūris Vt
Vtmin – minimalus arba tikslinis tūris, tiekiamas užtikrinti gyvybines funkcijas (8-10 ml/kg)
Nustatykite tikslinį tūrį pagal IDEALŲ (normalus KMI) paciento svorį, t.y. paciento turinčio viršsvorį plaučiai nėra didesni dėl jo antsvorio
Rampa – tai laikas (greitis) iš EPAP į IPAP. Komforto parametras, tačiau labai svarbus tinkamai ventiliatoriaus ir paciento sinchronizacijai. Per lėta arba per greita rampa neigiamai veikia tūrio parametrą
Obstrukciniams – greitesnė – 1 – 3 ms
Restrikciniams – lėtesnė – 3 - 6 ms
DĖMESIO: Būtina atsižvelgti į Ti nustatymus
Pirma ventiliacijos valanda skirta ventiliacijos parametrų titravimui
Nuotėkiai iki tam tikros ribos yra kompensuojami daugelio ventiliatorių, palikdami mažą nuotėkį, išvengsite pernelyg stipraus diržų užveržimo ir veido odos pakenkimų
Nuotėkių ribos ir reikšmės
0-6 L/min = Kaukė pernelyg užveržta
7-25 L/min = Normali būklė
26-60 L/min = Patikrinkite ir pataisykite kaukę
> 60 L/min = Pavojingas nuotėkis! Ieškokite priežasties.
Pirminius NIV rezultatus būtina vertinti per pirmąsias ventiliavimo valandas. Gerėjanti plaučių ventiliacija (mažėjantis EtCO2 ar PaCO2) ir saturacija (augantis SaO2 ir PaO2). Ventiliuojant pacientą neįrengtoje palatoje be sekimo monitoriaus, šiuos parametrus galime sekti ir portatyviais prietaisais – pulsoksimetru bei kapnometru.
Po 1 ventiliacijos valandos patikrinkite kraujo dujas
VENTILIACIJOS KOKYBĖS VERTINIMAS
Sėkmingos NIV pranašai yra pozityvus atsakas pirmųjų 1-2 val. laikotarpyje:
GALIMOS NIV KOMPLIKACIJOS
Kaip ir bet kurios medicininės procedūros metu, taip ir DPV atveju gali kilti tam tikrų problemų, kurias – kaip ir jų sprendimo būdus – būtina žinoti ir numatyti iš anksto.
Problema I – neadekvatus tūris - pacientui patiekiamas neadekvatus tūris (per didelis arba per mažas)
Problema II – bloga sinchronizacija - nėra sinchronizacijos tarp paciento ir ventiliatoriaus, pacientas kovoja su ventiliatoriumi
Problema III - Hipotenzija
Problema IV - Springimo rizika, atsiurbimo poreikis
Problema V - Skrandžio išpūtimas (aerofagija)
Pernelyg didelis slėgis ar nesąmoningai orą ryjantis pacientas retais atvejais gali sukelti skrandžio insufliaciją ir skrandžio išpūtimą.
Problema VI – problemos dėl kaukės
Problema VII – problemos dėl sauso oro, didelio srauto ir slėgio
Nosies/burnos džiūvimas, gleivinės kraujavimas, gleivių tirštėjimas atsiranda dėl sauso oro, didelio slėgio ar srauto. Sprendimai:
Sprendimai:
KRITERIJAI NIV NUTRAUKIMUI IR PERĖJIMUI PRIE IV
Atminkite, kad:
Po pirmų 1-2val. NIV
Jei per 1-2 val nuo NIV pradžios nestebima norimo būklės gerėjimo, būtina pereiti prie invazinės ventiliacijos kai:
ATJUNKYMAS
Sėkmingais NIV taikymo atvejais terapijos poreikis bus 2-3 dienos ar net trumpiau (jei tai ne ilgalaikė NIV)
Būklė atjunkymo pradžiai:
Atjungus pacientą, jei SpO2 išlieka patenkinamas, KD <25 k/min, kiti gyvybiniai parametrai stabilūs – pacientas be NPPV laikomas ilgesnį laiką.
Jei parametrai blogėja, atsiranda dispnėja – vėl prijungiamas iki stabilaus parametrų atsistatymo.
Atjunkymo algoritmas
© Straipsnį parengė UAB Sorimpeksas
Tekstas, kompozicija bei nuotraukos priklauso UAB Sorimpeksas, bei partneriams Philips ir Hoffrichter ir negali būti platinami be atskiro sutikimo
Toliau skaitykite:
Ventiliaciniai režimai. Kada ir kuris?
Susiję produktai:
Dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatai DPV
Deguonies koncentratoriai
Pulsoksimetrai ir kapnometrai
Gyvybinių funkcijų stebėjimo monitoriai