Informuojame, jog svetainėje yra naudojami slapukai (angl. cookies)
Sutikdami, paspauskite mygtuką 'Sutinku'.
Sutikimą bet kada galėsite atšaukti ištrindami įrašytus slapukus savo interneto naršyklės nustatymuose.
Tęsdami naršymą svetainėje jūs sutinkate su slapukų naudojimo sąlygomis.

 

ĮVADAS

 

Dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) nauda esant kritinėms pacientų būklėms yra akivaizdi. Tačiau įprasta praktika DPV taikyti pacientą intubuojant kelia ir didelių papildomų komplikacijų – visų pirma tai būtinybė pacientui atlikti sedaciją,  intubavimo sukeliamos infekcijos, atrofijos ar traumos, maitinimo problemos. Todėl visą laiką buvo mėginama rasti alternatyvių neinvazinių DPV būdų.

Neinvazine arba NIV vadinama tokia ventiliacija, kuomet ventiliacija atliekama be paciento intubacijos, t.y. be papildomo endotrachėjinio ar tracheostominio ortakio.

Neinvazinė DPV vystėsi dviem kryptimis – ventiliacija naudojant neigiamą slėgį ir teigiamo slėgio ventiliacija.

 

NEIGIAMO SLĖGIO VENTILIACIJA

Ankstyvuoju DPV technologijų vystymosi periodu ilgą laiką buvo eksperimentuojama su neigiamo slėgio technologijomis. Neigiamo slėgio ventiliacijos metu įkvėpimą skatina krūtinės išorėje formuojamas neigiamas slėgis, iškvėpimą sąlygoja išorės slėgio grįžimas į atmosferinio slėgio ribas.

Tačiau neigiamo slėgio ventiliacija plačiai nepaplito dėl šių priežasčių:

  • Prastos pacientų tolerancijos
  • Menko efektyvumo daugeliui pacientų
  • Pernelyg gremėzdiškos ir brangios įrangos
  • Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijų išsivystymo kai kuriems pacientams

Daug perspektyvesnė pasirodė besanti neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija
 


NEINVAZINĖ TEIGIAMO SLĖGIO VENTILIACIJA

Tai ventiliacija, kurios metu į paciento kvėpavimo takus teigiamu slėgiu tiekiamas oras (ar oro-deguonies mišinys). Įkvėpimo metu slėgis sukeliamas, iškvėpimo fazėje mažinamas, tuo būdu dėl slėgių skirtumo gaunamas reikiamas įkvepiamas tūris.

Neinvazinei teigiamo slėgio ventiliacijai naudojami:

  • Tūrį ir/arba slėgį kontroliuojantys ventiliatoriai
  • Dviejų lygių teigiamo slėgio (Bilevel positive-airway-pressure - BiPAP) prietaisai
  • Pastovaus teigiamo slėgio (Continuous-Positive-Airway Pressure - CPAP) prietaisai
Stacionarūs ventiliatoriai Puritan Bennet 980 ir Newport e360 (Medtronic)

 

Portatyviniai ventiliatoriai Trilogy 100 ir BiPAP A40
(Philips Respironics)

Portatyviniai ventiliatoriai CARAT pro ir LAVI 40
(Hoffrichter Servona Respiratory Care)

 

Pastovaus teigiamo slėgio (CPAP) veikimo mechanizmas

CPAP terapija daugiau taikoma esant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai (miego apnėjų atvejais). CPAP prietaisas nuolatos tiekia orą titravimo metu parinktu slėgiu. Dėl padidėjusio slėgio kvėpavimo takai lieka atviri, įkvėpimas tampa produktyvesnis, tuo pačiu gerėja ir dujų apykaita bei išauga saturacija. Kartu mažinama kvėpavimo apkrova, gerėja kvėpavimo darbas.

BiPAP (dviejų lygių) metodika taikoma esant hipoventiliacijai dėl įvairių priežasčių: LOPL, kvėpavimo raumenų sitrikimų, centrinės nervų sistemos (CNS) sutrikimams, t.y. kai būtina ventiliacija. Plačiausiai naudojamas BiPAP ST režimas (Spontaneous+Timed), kuomet spontaniškai kvėpuojant slėgis sukeliamas įkvėpimo fazės metu ir sumažinamas iškvėpimo fazės metu, o nutrūkus paciento spontaniniam kvėpavimui įsijungia antraplanis ventiliavimo dažnis, kuriuo pacientas ventiliuojamas iki sekančių spontaninių pastangų aptikimo.

Esant kritinėms būklėms ar lėtinių būklių paūmėjimo atvejais taikomi kur kas sudėtingesni ventiliacijos režimai, tiksliau dozuojantys slėgius ir tūrius, labiau sinchronizuojantys ventiliatoriaus darbą su paciento atsaku. Tam reikalinga ir preciziška ventiliacijos įranga.

Neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija (toliau tekste NIV) atliekama be paciento intubacijos, t.y. be papildomo endotrachėjinio ar tracheostominio ortakio, t.y. per specialią kaukę.

Neinvazinę ventiliaciją galima taikyti kur kas lanksčiau, nei tai įmanoma pacientą intubavus. Jei nėra tiesioginių indikacijų paciento intubacijai, visada rekomenduojame pradėti būtent nuo neinvazinės ventiliacijos. Tuo būdu ne tik išvengsite galimų intubacijos keliamų rizikų ir komplikacijų, bet ir išnaudosite visus NIV privalumus.

 

         NIV nauda

  • Padeda išvengti intubacijos traumų ir su dirbtiniais ortakiais susijųsių komplikacijų
  • Išvengiama infekcijos rizikos dėl tracheostomos
  • Sumažėja su dirbtine ventiliacija susijusios pneumonijos rizika
  • Sumažėja su dirbtine ventiliacija susijusios plaučių pažaidos aukštu slėgiu rizika
  • Nėra atsiurbimo iš tracheostomos poreikio, todėl sumažėja tokio paciento slaugos kaštai ir išauga paciento mobilumas
  • Geresnė tolerancija, lengvesnis atjunkymas
  • Pacientas gali normaliai valgyti, gerti ir bendrauti
  • Sumažėja kvėpuojamųjų raumenų apkrova, išvengiama jų pervargimo, tai leidžia išvengti ūmaus kvėpavimo nepakankamumo
  • Ventiliacinė pagalba pacientui yra komfortiškesnė, gydymo įstaigai patogesnė ir pigesnė
  • Sumažėja sedacijos poreikis
 

          Nauda taikant NIV ūmiais atvejais

  • Išsaugo bendravimo su pacientu galimybes
  • Užtikrina paciento komfortą
  • Gerina dujų apykaitą ir alveolinę ventiliaciją
  • Mažina kvėpavimo krūvį
  • Mažina širdies tarpkamerinį slėgį
  • Mažina širdies apkrovas
  • Gerina kardiologinę būklę

 

 

 

 

 

 

 

         Būklės, kai NIV indikuotina ūmiais atvejais

  • Staigus LOPL (lėtinės obstrukcinės plaučių ligos) paūmėjimas
  • Bendrasis respiracinis nepakankamumas (hipoksemija)
  • Pneumonijos (įskaitant visuomenėje įgytas)
  • Imunokompromisinės būklės
  • Ūmios kardiogeninės kilmės plaučių edemos

 

 

 

       
        Kitos būklės, kai indikuotina 
NIV

  • Nervų-raumenų ligos
  • Centrinė alveolinė hipoventiliacija
  • Cistinė fibrozė
  • Bronchektazė
  • Astmos paūmėjimas
  • Pooperacinės komplikacijos
  • Pointubacinės komplikacijos sunkiai atjunkomiems pacientams
  • Neintubuotini pacientai

_____________________________________________________________________________________________________________________

 

NIV PRADŽIA


I ŽINGSNIS - Paciento įtraukimo NIV kriterijai

Identifikuokite būklę:

  • LOPL paūmėjimas
  • Sunki plautinė edema
  • Imunosupresiniai pacientai
  • Atjunkymo nesėkmė (LOPL)
  • Nutukimo hipoventiliacijos sindromas (NHS)
  • Hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas esant nervų raumenų susirgimams
  • Krūtinės sienos pažaida
  • Astmos paūmėjimas
  • Nesėkminga ekstubacija
  • Dekompensuota obstrukcinė miego apnėja (OMA)
  • Pooperacinios kvėpavimo nepakankamumas
  • Atsargiai vertinkite NIV galimybes esant sunkiam respiratorinio distreso sindromui (ARDS) ir pneumonijai

Itin ankstyvas NIV taikymas nėra būtinas pacientams su nežymiais kvėpavimo sutrikimais
Kita vertus, NIV taikymas pacientui jau turint sunkių kvėpavimo sutrikimų, potencialiai padės išvengti ar bent pavėlinti intubuotos ventiliacijos būtinybę ir ją sutrumpinti.


Įvertinkite simptomatiką ir kraujo dujų rezultatus
Kvėpavimo sutrikimų požymiai spontaniškai kvėpuojančiuose pacientuose:

  • Dispnėja
  • Pagalbinių raumenų naudojimas kvėpavimui
  • Paradoksinis kvėpavimas


Kraujo dujų analizės rezultatai:

  • Hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas/LOPL
  • pH < 7.35
  • PaCO2 > 45 mmHg
  • Kvėpavimo dažnis >24 kpm


Hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas:

  • PaO2/FiO2 < 200
  • Kvėpavimo dažnis >35kpm
  • Pakitusi odos spalva (nuoroda į hipoksiją/hipoksemiją)


 

Paciento atmetimo kriterijai

  • Kardiologinis/respiratorinis nepakankamumas
  • Sistolinis kraujo spaudimas <90 (nepaisant skysčių)
  • Nekontroliuojamos aritmijos
  • Didelė aspiracjos rizika
  • Negebėjimas šalinti sekretą
  • Veido operacija, trauma ar deformacija
  • Kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto
  • Įaudrintas, sumišęs ar nesąmoningas pacientas, negalintis bendradarbiauti su personalu
  • Neįmanoma pritaikyti kaukės
  • Neišgydytas pneumotoraksas
  • Kelių organų sistemos nepakankamumas
  • Veido deformacijos ar kitos sąlygos, neleidžiančios naudoti kaukės (veido/galvos nudegimai, traumos, veido/galvos chirurgija, patologinė LOR anatomija)
 

Veido traumos ar deformacijos, neleidžiančios naudoti įprastinių kaukių

Pagal J Crit Care 2004 Vol. 19 82-91 

 

 

 



PASIRINKUS NIV

II ŽINGSNIS – kaukės parinkimas

  • Visi požymiai ir simptomai yra įvertinti
  • Atsižvelgta į visus lygiagrečius susirgimus
  • Eliminuoti visi atmetimo kriterijai
  • Gailima pradėti taikyti NPPV, jeigu tikimės kvėpavimo nepakankamumą pašalinti/palengvinti per 3-5 dienas


Ventiliatoriaus parinkimas:

  • Bilevel ventiliatorius
  • Intensyvios terapijos ventiliatorius PSV režimu


Kokią kaukę parinkti:

  • Veido kaukė – pirmo pasirinkimo kaukė
  • Nosies kaukė – jei netoleruojama veido kaukė
  • Pilno veido kaukė – jei yra anatominių įpatumų
     

Ūmi NIV

  • 63% - Veido kaukės
  • 31% - Nosies kaukės
  • 6% - Minimalaus kontakto
 

Lėtinė NIV

  • 73% - Nosies kaukės
  • 11% - Minimalaus kontakto
  • 6% - Veido kaukės

 


 

NOSIES KAUKĖS PARINKIMAS

  • Atkreipkite dėmesį į paciento anatomiją
  • Naudokitės matuokliais, jei turite
  • Uždėkite kaukę ant paciento
  • Jei vis dėlto nesate tikri dėl dydžio, visuomet rinkitės mažesnį

 

 

 

 

 

 



Nosies kaukės privalumai

  • Komfortas ir ilgalaikė tolerancija
  • Pacientas gali kalbėti, nuryti, atsikrenkšti ir išspjauti
  • Pacientas gali nuryti
  • Pacientas gali išspjauti
  • Mažas užspringimo pavojus
  • Mažesnis klaustrofobijos pojūtis
  • Mažesnė nuospaudų rizika (mažesnis kontaktas su oda)
 

Nosies kaukės trūkumai

  • Neefektyvu kvėpuojantiems per burną
  • Nosies paburkimo ir rinorėjos rizika

 

 

 

 

 

 

Kontraindikacijos nosies kaukei

  • Bloga dentalinė būklė
  • Blogas srauto praeinamumas per nosį (iškrypusi pertvara)
  • Sunki medicininė būklė

 

 

 

 

         VEIDO KAUKĖS PARINKIMAS

  • Burna matavimo metu privalo būti lengvai praverta
  • Naudokitės matuokliais, jei turite. Matuoklio apatinis kraštas turi užsibaigti ties smakro apačia
  • Matuoklio viršutinis kraštas turi  būti po akimi
  • Jei vis dėlto nesate tikri dėl dydžio, visuomet rinkitės didesnį (priešingai nei nosies kaukės atveju)

 

 

 

 

 

 

Veido kaukės privalumai

  • Leidžia kvėpuoti per burną (esant slogai, alergijai, nosies obstrukcijoms)
  • Papildoma drėgmė dėl iškvėpimo per burną
  • Nosies nepraeinamumas nebėra aktualus
 

 

 

Veido kaukės trūkumai

  • Klaustrofobija
  • Oro nuryjimo rizika - aerofagija
  • Apsunkintas atsikosėjimas
  • Apsunkina gleivių aspiraciją ir didina paspringimo tikimybę
  • Apsunkina maitinimą ir kalbą


PILNO VEIDO KAUKĖS PASIRINKIMAS

Specifinė kaukė, ypač mėgstama naudoti intensyvios terapijos skyriuose. Šios kaukės tinkamos pacientams:

  • Su jautria veido oda
  • Kai kuriais veido traumų atvejais
  • Pakaitomis su kitom kaukėm ilgalaikės terapijos atvejais
  • Dėl savo skaidrumo – ir atskirais klaustrofobijos atvejais
  • Pacientams su hiperkapniniu kvėpavimo nepakankamumu, netoleruojantiems kitų kaukių tipų, gali padėti gydytojams išvengti intubacijos ir invazinės ventiliacijos.
  • Pacientams , kurie netoleruoja kitų kaukių tipų dėl odos nuospaudų, pažeidimų ant nosies kuprelės.

 


MINIMALAUS KONTAKTO KAUKĖS / KANIULĖS PARINKIMAS

Minimalaus kontakto kaukių privalumai

Dėl mažo paviršiaus ploto jos yra tinkamos pacientams:

  • Su jautria veido oda
  • Klaustrofobiškiems
  • Turintiems ribotą judesių laisvę (leidžia lengviau užsidėti kaukę be aplinkinių pagalbos)


Minimalaus kontakto kaukių trūkumai

  • Sunkiai toleruojamas slėgis tiesiogiai į šnerves
  • Neefektyvu esant aukštiems slėgiams ir/arba nosies obstrukcijoms

Lėtinės NIV atveju, minimalaus kontakto kaukės tinkamos kaip pakaitinės su kitomis kaukėmis, kad pailsėtų veido oda

 

 

KAUKIŲ IR DPV KONTŪRŲ TIPAI

Dirbtinei plaučių ventiliacijai gali būti naudojami atviro tipo arba uždaro tipo kontūrai:

1. Viengubas kontūras (CPAP kontūras) – atviro tipo
2. Viengubas kontūras su iškvėpimo vožtuvu – uždaro tipo
3. Dvigubas kontūras – uždaro tipo

Ventiliacijos tikslas yra efektyviai pašalinti CO2, tad iškvėptas oras NEGALI būti įkvėptas atgal, todėl priklausomai nuo kontūro tipo, naudojamos ventiliuojama arba neventiliuojama kaukė.
Naudojant vienvamzdį atvirą kontūrą, reikalinga ventiliuojama kaukė, turinti iškvėpimo vožtuvą, su uždaro tipo kontūrais naudojamos kaukės be iškvėpimo vožtuvo.

 

III ŽINGSNIS – NPPV pradžia

Pradedant NPPV atsiminkite, kad esminiai sėkmės elementai – personalo kvalifikacija ir paciento bendradarbiavimas su personalu.
Kaukių įvairovė ir galimybė tiksliai pasirinkti pagal poreikį, labai palengvina tiek personalo darbą, tiek paciento toleranciją, bei ventiliacijos sėkmę.

 

 

Pradedant NPPV būtina
Jei paciento būklė nėra ūmi ir nereikalauja itin skubių veiksmų:

  • Patogiau pasodinkite pacientą
  • Išaiškinkite jam procedūrą, jos eigą, ventiliacijos tikslus ir galimas komplikacijas
  • Prieš prijungiant prie sistemos, leiskite pacientui nurimti – pačiam palaikyti kaukę, per ją pakvėpuoti
  • Jei pacientas klaustrofobiškas, naudokite nosies kaukę
 
  • Nustatykite ventiliacijos režimą ir parametrus
  • Prijunkite monitoravimo prietaisus – gyvybinių funkcijų monitorių arba pulsoksimetrą, kapnometrą.
  • Jei pacientas gali kvėpuoti pats >30 minučių, dėl monitoravimo spręskite pagal aplinkybes

 

 

 

 

 

PIRMINIAI NIV NUSTATYMAI

Plaučių „mechanika“
Ventiliacijos strategija parenkama pagal paciento būklės pobūdį – obstrukcinis ar restrikcinis paciento tipas, tai leis jums geriau sinchronizuoti pacientą su ventiliatoriumi.


Compliance – “plaučių paklusnumas“, t.y pastangų kiekis norint pripūsti plaučius. Norma = 0,1 L/cmH2O
Elastingumas – plaučių geba pasipriešinti įpūtimui ir sugrįžti į pradinę būklę, t.y. pastangų kiekis norint iškvėpti.


Obstrukciniai pacientai pasižymi:
Didelis compliance – lengva pripūsti (LOPL)
Žemas elastingumas – sunku iškvėpti


Restrikciniai pacientai pasižymi:
Žemas compliance – standūs plaučiai, sunku pripūsti (neuromuskuliniai, nutukimo hipoventiliacija)
Aukštas elastingumas – lengva iškvėpti

 

Ventiliacijos parametrus parinkite priklausomai nuo paciento plaučių mechanikos pobūdžio

Pradiniai nustatymai:

  • ST arba PSV režimas
  • IPAP = 8 – 12 cmH2O
  • EPAP/PEEP = 4 – 6 cmH2O
  • Kvėpavimo dažnis = 12 – 14kpm
  • Įkvėpimo laikas (Ti) = 1,7 s

Pagalbinis slėgis (PS - Pressure Support) lygus IPAP ir EPAP skirtumui, vadinamas ΔP. Kaip ir įprastos ventiliacijos atveju, ši reikšmė įtakoja tūrį. PS didėja didinant IPAP, iki pasiekiamas reikiamas įkvėpimo tūris. Kita vertus, PS mažėja, jei didinsim EPAP. Nustatinėdami IPAP ar EPAP parametrus, būtinai sekite paciento įkvėpimo tūrio pokyčius.

Efektyvi ventiliacija tik, jei skirtumas ne mažesnis 6 cmH2O
 

IPAP reikšmė:
Obstrukciniams pacientams –padeda išvengti hipoventiliacijos ir sumažina PaCO2
Restrikciniams – tiekia pacientui tinkamą Vt (8-10 ml/kg) ir užtikrinti minimalią ventiliaciją

Slėgiai virš 20 cmH2O prasčiau toleruojami, galimas skrandžio išpūtimas ir vėmimas.  Nors pacientai NIV metu ir nuryja kažkiek oro, dažniausiai tai nėra problema. Retais atvejais slėgiui viršijant 20-25 cmH2O galimas refliuksas


IPAP titravimas – padidinkite IPAP, jei:

  • PaCO2 > tikslinio
  • Paciento Vt < tikslinio (> 8  - 10 ml/kg)
  • Pacientas prašo daugiau oro


EPAP/PEEP reikšmė:
Obstrukciniams pacientams – pašalina apnėjas ir sumažina prabudimus, bei padidina alveolių tūrį (LOPL atvejais) ir pagerina oksigenaciją, kad kompensuotų vidinį PEEP (LOPL atvejais) ir sumažintų kvėpavimo darbą
Restrikciniams – padidina funkcinį plaučių tūrį


EPAP/PEEP titravimas – padidinkite EPAP/PEEP, jei:

  • Pacientas turi viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją
  • Pacientas naudoja papildomus raumenis kvėpavimui
  • Sunkiai trigeriuoja įkvėpimą
  • Norite pagerinti oksigenaciją


Trigeris – vienas svarbiausių parametrų, skirtų atpažinti spontanines paciento kvėpavimo pastangas.
Yra skiriami du trigerių tipai: įkvėpimo trigeris ir iškvėpimo arba ciklo trigeris, kurie dar skirstomi: Slėgio, Srauto/tūrio, Automatinis


Srauto/Tūrio trigeris sutinkamas dažniausiai.
Trūkumai:
Ne visada lengva nuspėti trigerio jautrumą, per jautrus -  „AutoTrigeriavimo“ tikimybė, ne pakankamai jautrus – nuolatinė mechaninė ventiliacija ir paciento kova su ventiliatoriumi

 

 

Automatinis trigeris – AUTO TRAK (tik Philips Respironics)

Unikalus algoritmas sukurtas automatiškai pritaikyti trigerį ir ciklą, nepaisant nuotėkių ar paciento būklės pasikeitimų. Nebūtina „atspėti“ kokio jautrumo trigerį nustatyti, net jei yra dideli nuotėkiai, visi jie kompensuojami.



Ti įkvėpimo laikas – laikas per kurį įvyksta įkvėpimo fazė, labai svarbus parametras ventiliatoriaus ir paciento sinchronizacijai. Parametro nustatymas priklauso nuo kvėpavimo dažnio ir norimo pasiekti I:E santykio


I:E – Įkvėpimo iškvėpimo santykis. Atspindi įkvėpimą visame kvėpavimo cikle ir įkvėpimo/iškvėpimo santykį kvėpavimo cikle.
Obstrukciniams – trumpesnis Ti ir ilgesnis Te – 1:3 arba 1:25%
Restrikciniams – ilgesnis Ti ir trumpesnis Te - 1:2 / 1:1 arba 1:33% / 1:50%


Kvėpavimo dažnis – nustatomas kaip kontroliuojantis/antraplanis parametras. Dažniausiai nustatomas 2 kpm žemesnis, nei paciento nuosavas

Tarpusavyje susiję parametrai


 

Minimalus arba tikslinis kvėpavimo tūris Vt
Vtmin – minimalus arba tikslinis tūris, tiekiamas užtikrinti gyvybines funkcijas (8-10 ml/kg)
Nustatykite tikslinį tūrį pagal IDEALŲ (normalus KMI) paciento svorį, t.y. paciento turinčio viršsvorį plaučiai nėra didesni dėl jo antsvorio


Rampa – tai laikas (greitis) iš EPAP į IPAP. Komforto parametras, tačiau labai svarbus tinkamai ventiliatoriaus ir paciento sinchronizacijai. Per lėta arba per greita rampa neigiamai veikia tūrio parametrą
Obstrukciniams – greitesnė – 1 – 3 ms
Restrikciniams – lėtesnė – 3 - 6 ms

DĖMESIO: Būtina atsižvelgti į Ti nustatymus


Pirma ventiliacijos valanda skirta ventiliacijos parametrų titravimui

  • Nuolatos stebėkite pacientą, prijunkitre gyvybinių funkcijų monitorių, jei turite galimybę
  • Slėgį didinkite lėtai, jei keliate EPAP, tiek pat kelkite ir IPAP
  • Jei pacientas toleruoja sunkiai, patikrinkite nuotėkius ir kaukę, patikrinkite dažnį, įkvėpimo laiką ir rampą

Nuotėkiai iki tam tikros ribos yra kompensuojami daugelio ventiliatorių, palikdami mažą nuotėkį, išvengsite pernelyg stipraus diržų užveržimo ir veido odos pakenkimų


Nuotėkių ribos ir reikšmės
0-6 L/min = Kaukė pernelyg užveržta
7-25 L/min = Normali būklė
26-60 L/min = Patikrinkite ir pataisykite kaukę
> 60 L/min = Pavojingas nuotėkis! Ieškokite priežasties.

Pirminius NIV rezultatus būtina vertinti per pirmąsias ventiliavimo valandas. Gerėjanti plaučių ventiliacija (mažėjantis EtCO2 ar PaCO2) ir saturacija (augantis SaO2 ir PaO2). Ventiliuojant pacientą neįrengtoje palatoje be sekimo monitoriaus, šiuos parametrus galime sekti ir portatyviais prietaisais – pulsoksimetru bei kapnometru.

Po 1 ventiliacijos valandos patikrinkite kraujo dujas

 


VENTILIACIJOS KOKYBĖS VERTINIMAS

Sėkmingos NIV pranašai yra pozityvus atsakas pirmųjų 1-2 val. laikotarpyje:

  • pH korekcija
  • mažėjantis kvėpavimo dažnis
  • gerėjanti ventiliacija (mažėja PaCO2)
  • gerėjanti oksigenacija (auga PaO2 ir SpO2)
  • sinchronizuotos su ventiliacija kvėpavimo pastangos


GALIMOS NIV KOMPLIKACIJOS
Kaip ir bet kurios medicininės procedūros metu, taip ir DPV atveju gali kilti tam tikrų problemų, kurias – kaip ir jų sprendimo būdus – būtina žinoti ir numatyti iš anksto.


Problema I – neadekvatus tūris - pacientui patiekiamas neadekvatus tūris (per didelis arba per mažas)

  • Patikrinkite slėgius, įsitikinkite ar ΔP yra pakankamas (ΔP=IPAP-EPAP arba PS-PEEP).  
  • Įsitikinkite, ar slėgio kilimo trukmė (Rampa) yra adekvati (ne per trumpa ir ne per ilga, atkreipkite dėmesį į Ti)
  • Įsitikinkite, ar pacientas sugeba adekvačiai pereiti į iškvėpimą, t.y. ar tinkamai trigeriuoja ciklą.


Problema II – bloga sinchronizacija - nėra sinchronizacijos tarp paciento ir ventiliatoriaus, pacientas kovoja su ventiliatoriumi

  • Patikrinkite trigerio jautrumą (jei ne automatinis) – ar pacientas įgalus inicijuoti įkvėpimo fazę?
  • Įsitikinkite, ar slėgio kilimo trukmė (Rampa) yra adekvati (ne per trumpa ir ne per ilga, atkreipkite dėmesį į Ti)


Problema III - Hipotenzija

  • Jei hipotenzija jau buvo prieš pradedant ventiliacinę terapiją – gydykite įprastais metodais
  • Jei hipotenziją sukėlė NIV, įsitikinkite ar ventiliaciniai slėgiai nėra per aukšti (slėgio pikai neturėtų viršyti 20 cmH2O)


Problema IV - Springimo rizika, atsiurbimo poreikis

  • Kai kurie pacientai yra su springimo rizika ir galimu aspiracijos poreikiu
    NIV turėtų būti atliekama pacientams, kurie įgalūs kontroliuoti savo kvėpavimo takus, pvz., šoko būsenoje esantys arba vaistų/narkotikų perdozavę pacientai gali jų nekontroliuoti. Tokie pacientai turi būti ventiliuojami invaziškai. Jei springimo rizika yra minimali, galima naudoti nosies kaukę ir, reikalui esant, naudoti atsiurbimą.


Problema V - Skrandžio išpūtimas (aerofagija)
Pernelyg didelis slėgis ar nesąmoningai orą ryjantis pacientas retais atvejais gali sukelti skrandžio insufliaciją ir skrandžio išpūtimą.

  • Stenkitės naudoti slėgius, neviršijančius 20-25cmH2O
  • Galite skirti simetikono (simethicone) flatulencijai minimizuoti
  • Vertikalesnė paciento padėtis taip pat sumažins šią riziką
  • Galima naudoti nazogastrinį kateterį, tačiau:
  • Nazogastrinio kateterio naudojimas slėgiui iš skrandžio drenuoti yra kontraversiškas.
  • Kateteris didins nuotėkį iš kaukės
  • Kateteris pats gali užblokuoti nosiaryklę
  • Kateterio sąveika su kauke gali sukelti odos pažeidimų


Problema VI – problemos dėl kaukės

  • Akių dirginimas
  • Oro nutekėjimas akių srityje gali dirginti akis.
  • Patikrinkite ir pataisykite kaukės ir diržų padėtį bei įtempimą.
  • Retais atvejais gali prireikti papildomų kaktos ar nosies kuprelės tarpiklių
  • Veido odos dirginimas - dėl kaukės spaudimo į odą gali atsirasti dirginimų,  bėrimų, nutrynimų ar alerginių reakcijų, tai gali kelti diskomfortą ar net skausmą
  • Diržus įtempkite tik tiek, kiek reikia nuotėkiams pašalinti
  • Galima naudoti papildomą pleistrą nuo trynimo
  • Galima naudoti apsauginį kremą, losjoną ar išviršinius kortikosteroidus


Problema VII – problemos dėl sauso oro, didelio srauto ir slėgio
Nosies/burnos džiūvimas, gleivinės kraujavimas, gleivių tirštėjimas atsiranda dėl sauso oro, didelio slėgio ar srauto. Sprendimai:

  • Prijunkite drėkintuvą
  • drėkinkite nosie ertmę ir nosiaryklę purškiamais preparatais
  • periodiškai skalaukite burną
  • jei naudojate nosies kaukę, burnos džiūvimo atveju keiskite į veido kaukę. Taip išvengsite nuotėkio per burną
  • Sinusų ar ausų skausmas gali atsirasti dėl didelio slėgio.


Sprendimai:

  • mažinti slėgį
  • stipriai užveržti diržai taip pat gali įtakoti papildomą spaudimą į sinusus iš išorės

 


KRITERIJAI NIV NUTRAUKIMUI IR PERĖJIMUI PRIE IV

 

Atminkite, kad:

  • Pirmosios NPPV 30 min. yra labai intensyvus darbas ir nuo jo priklauso bendras jūsų rezultatas
  • Prie paciento visą laiką turi būti NIV išmanantis gydytojas ar slaugytoja
  • Visą laiką reikia sekti ir tikslinti parametrus, aiškinti pacientui ko iš jo tikimąsi, mokyti jį elgsenos NIV metu
  • Būkite bet kada pasiruošę intubacijai ir invazinei ventiliacijai.


Po pirmų 1-2val. NIV
Jei per 1-2 val nuo NIV pradžios nestebima norimo būklės gerėjimo, būtina pereiti prie invazinės ventiliacijos kai:

  • Blogėja pH ir PaCO2 rodikliai (<60mmHg)
  • Tachipnėja (>30 k/min)
  • Hemodinaminis nestabilumas
  • EKG stebima išemija ar aritmija
  • Blogėja SpO2 rodikliai (<90%)
  • Pacientas naudoja papildomus kvėpavimo raumenis
  • Mažėja paciento sąmoningumas, alpimai
  • Nebeįmanoma šalinti sekrecijos


ATJUNKYMAS

Sėkmingais NIV taikymo atvejais terapijos poreikis bus 2-3 dienos ar net trumpiau (jei tai ne ilgalaikė NIV)
Būklė atjunkymo pradžiai:

  • Pacientas kliniškai stabilus
  • KD <24 k/min
  • ŠSD <110 k/min
  • pH kompensuota >7,35
  • SpO2 >90% prie FiO2 <50% (arba O2<5L/min)

Atjungus pacientą, jei SpO2 išlieka patenkinamas, KD <25 k/min, kiti gyvybiniai parametrai stabilūs – pacientas be NPPV laikomas ilgesnį laiką.
Jei parametrai blogėja, atsiranda dispnėja – vėl prijungiamas iki stabilaus parametrų atsistatymo.

 

Atjunkymo algoritmas

 

© Straipsnį parengė UAB Sorimpeksas
Tekstas, kompozicija bei nuotraukos priklauso UAB Sorimpeksas, bei partneriams Philips ir Hoffrichter ir negali būti platinami be atskiro sutikimo

 

Toliau skaitykite:
Ventiliaciniai režimai. Kada ir kuris?

 

Susiję produktai:

Dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatai DPV
Deguonies koncentratoriai
Pulsoksimetrai ir kapnometrai
Gyvybinių funkcijų stebėjimo monitoriai